Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ivipril

Ramipryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas przepisywania pacjentom ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności przy stosowaniu produktu leczniczego Ivipril (ramipryl).¹

Szczególne grupy pacjentów podwyższonego ryzyka

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, są przeciwwskazane w okresie ciąży. Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na alternatywne leki hipotensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży należy niezwłocznie przerwać stosowanie inhibitorów ACE i rozpocząć alternatywną terapię hipotensyjną.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy mają zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania ACE. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy inhibitor ACE lub diuretyk jest podawany po raz pierwszy lub w zwiększonej dawce.³

Zwiększonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – konieczny nadzór medyczny ze względu na ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej) – ryzyko zaburzeń hemodynamicznych⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką – ryzyko ciężkiej hipotensji i niewydolności nerek⁷
• Pacjenci z niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej lub elektrolitów (w tym leczeni diuretykami) – zwiększone ryzyko hipotensji⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – zaburzenia metabolizmu leku i ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia⁹
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie – ryzyko interakcji i nadmiernego spadku ciśnienia¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca takie działania należy podejmować z ostrożnością ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu wymagają szczególnego nadzoru lekarskiego w początkowej fazie leczenia, zwłaszcza gdy wystąpi ostra hipotonia. Jest to istotne dla zapobiegania powikłaniom niedokrwiennym.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w wieku podeszłym wymagają szczególnej uwagi przy doborze dawkowania. W tej grupie pacjentów należy rozważyć rozpoczęcie terapii od mniejszych dawek i wolniejsze zwiększanie dawkowania.¹³

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeżeli jest to możliwe. Ta przerwa w stosowaniu leku pozwala na uniknięcie potencjalnych interakcji ze środkami znieczulającymi i zmniejszenie ryzyka nadmiernego spadku ciśnienia w trakcie zabiegu.¹⁴

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem należy ocenić czynność nerek i regularnie kontrolować ją w trakcie terapii. Na podstawie uzyskanych wyników może być konieczne dostosowanie dawkowania, szczególnie w początkowym okresie leczenia. Dokładne monitorowanie jest szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁵

Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.¹⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem (podwójna blokada układu RAA) zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się takiej terapii skojarzonej.¹⁷

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona:

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Z regularnym, ścisłym monitorowaniem czynności nerek
• Z monitorowaniem stężenia elektrolitów
• Z kontrolą ciśnienia tętniczego¹⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II ze względu na wysokie ryzyko powikłań nerkowych.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może być podwyższone u osób przyjmujących jednocześnie inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptynę.²⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

1. Natychmiast odstawić produkt Ivipril
2. Wdrożyć leczenie doraźne
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów²¹

Raportowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszali ból brzucha, któremu czasami towarzyszyły nudności lub wymioty. Należy uwzględnić to rozpoznanie w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE przez ramipryl może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania produktu Ivipril przed planowanymi zabiegami odczulania, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych reakcji.²³

Monitoring poziomu elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Niekontrolowaną cukrzycę
• Stosowanie soli potasu, diuretyków oszczędzających potas
• Przyjmowanie innych substancji zwiększających stężenie potasu w osoczu
• Stany takie jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna²⁵

  Hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano wystąpienie zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii.²⁶

  Neutropenia lub agranulocytoza

  U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość, a także zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

  • W początkowej fazie leczenia
  • U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi²⁷

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE, w tym ramipryl, częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia z niską aktywnością reninową osocza w tej grupie etnicznej.²⁸

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może występować suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel spowodowany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów otrzymujących ramipryl.²⁹

  Zawartość laktozy

  Ivipril zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

  Dawka produktu Ivipril	Zawartość laktozy jednowodnej
  2,5 mg	158,8 mg
  5 mg	96,47 mg
  10 mg	193,2 mg

  Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁰³¹