Specjalne ostrzeżenia
Isotretinoin Aristo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania izotretynoiny

Izotretynoina jest substancją o silnym działaniu farmakologicznym, której stosowanie wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego oraz pacjenta. Poniżej przedstawiono najważniejsze zagrożenia oraz środki ostrożności związane z terapią tym lekiem.¹

Działanie teratogenne i Program Zapobiegania Ciąży

Izotretynoina wykazuje silne działanie teratogenne, powodujące często występujące ciężkie i zagrażające życiu wady wrodzone u płodu. Ze względu na to ryzyko, lek jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione są wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.²

Program Zapobiegania Ciąży obejmuje następujące warunki:³

• Leczenie jest wskazane wyłącznie w ciężkich postaciach trądziku (trądzik guzkowy, skupiony lub trądzik z ryzykiem powstawania trwałych blizn), które są oporne na standardowe leczenie ogólnymi lekami przeciwbakteryjnymi i lekami miejscowymi.⁴
• U wszystkich pacjentek musi zostać oceniona możliwość zajścia w ciążę.⁵
• Pacjentka musi rozumieć ryzyko teratogennego działania leku.⁶
• Pacjentka musi rozumieć konieczność comiesięcznych wizyt kontrolnych.⁷
• Pacjentka musi stosować skuteczną, nieprzerywaną antykoncepcję przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 1 miesiąc po jego zakończeniu. Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji niezależną od użytkownika lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika.⁸
• Wybór metody antykoncepcji musi być dokonany indywidualnie, po konsultacji z pacjentką, aby zapewnić jej zaangażowanie i przestrzeganie ustalonych zaleceń.⁹
• Nawet w przypadku braku miesiączki pacjentka musi przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji.¹⁰
• Pacjentka musi być poinformowana o potencjalnych konsekwencjach ciąży i konieczności natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku ryzyka zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży.¹¹
• Pacjentka musi regularnie poddawać się testom ciążowym przed leczeniem, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz miesiąc po zakończeniu terapii.¹²
• Pacjentka musi potwierdzić, że zrozumiała wszystkie zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem izotretynoiny.¹³

Powyższe warunki dotyczą również kobiet, które nie są aktywne seksualnie, chyba że lekarz przepisujący lek uzna, że nie ma absolutnie żadnego ryzyka zajścia w ciążę.¹⁴

Obowiązki lekarza przepisującego izotretyoninę

Lekarz przepisujący izotretynoinę musi upewnić się, że:¹⁵

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła zrozumienie tych wymagań.¹⁶
• Pacjentka stosuje odpowiednią antykoncepcję (co najmniej jedną metodę wysoce skuteczną lub dwie uzupełniające się metody) przez wymagany okres (miesiąc przed, w trakcie i miesiąc po leczeniu).¹⁷
• Wyniki testów ciążowych przed, w trakcie i po leczeniu są ujemne. Terminy i wyniki testów muszą być udokumentowane.¹⁸

W przypadku zajścia w ciążę podczas leczenia izotretynoiną, terapię należy natychmiast przerwać, a pacjentkę skierować do specjalisty doświadczonego w teratologii.¹⁹

Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę po zakończeniu leczenia, nadal istnieje wysokie ryzyko poważnych wad rozwojowych płodu. Ryzyko to utrzymuje się do czasu całkowitej eliminacji leku, czyli przez miesiąc po zakończeniu terapii.²⁰

Zasady antykoncepcji i testy ciążowe

Szczegółowe informacje dotyczące antykoncepcji powinny być przekazane wszystkim pacjentkom. W razie potrzeby należy skierować pacjentkę do specjalisty w celu uzyskania porady na temat metod zapobiegania ciąży.²¹

Pacjentki w wieku rozrodczym muszą stosować:²²

• Co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji niezależną od użytkownika, lub
• Dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika

Antykoncepcję należy stosować przez co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie terapii i przez miesiąc po jej zakończeniu, nawet w przypadku braku miesiączek.

Testy ciążowe powinny być wykonywane zgodnie z lokalną praktyką, o minimalnej czułości 25 mIU/ml:²³

1. Przed rozpoczęciem terapii: Test ciążowy należy wykonać co najmniej miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji i krótko przed pierwszym przepisaniem leku, aby upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.²⁴
2. Wizyty kontrolne: Wizyty kontrolne powinny odbywać się regularnie, optymalnie co miesiąc. Konieczność wykonywania comiesięcznych testów ciążowych należy ustalić na podstawie lokalnych praktyk, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, niedawne zaburzenia miesiączkowania oraz stosowaną metodę antykoncepcji. Test ciążowy powinien być wykonany w dniu wizyty lub w ciągu 3 dni przed wizytą, podczas której zostanie przepisany lek.²⁵
3. Zakończenie leczenia: Końcowy test ciążowy należy wykonać miesiąc po zakończeniu leczenia.²⁶

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania leku

Kobietom w wieku rozrodczym należy przepisywać izotretynoinę w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia. Idealna sytuacja to wykonanie testu ciążowego, przepisanie i wydanie leku tego samego dnia. Wydanie izotretynoiny powinno nastąpić w ciągu maksymalnie 7 dni od wystawienia recepty.²⁷

Regularne wizyty kontrolne pozwalają na systematyczne wykonywanie testów ciążowych i monitorowanie pacjentki, aby upewnić się, że nie jest w ciąży przed otrzymaniem kolejnego cyklu leczenia.²⁸

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane wskazują, że ekspozycja matki na izotretynoinę zawartą w spermie pacjentów przyjmujących ten lek nie jest wystarczająco wysoka, aby powodować działanie teratogenne. Pacjenci płci męskiej nie powinni jednak dzielić się lekiem z innymi osobami, szczególnie z kobietami.²⁹

Dodatkowe środki ostrożności

• Pacjenci nie powinni przekazywać leku innym osobom i powinni zwrócić niezużyte kapsułki do apteki po zakończeniu leczenia.³⁰
• Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie leczenia i przez miesiąc po jego zakończeniu z powodu potencjalnego zagrożenia dla płodu u kobiet w ciąży otrzymujących taką krew.³¹

Materiały edukacyjne

Podmiot odpowiedzialny udostępnia materiały edukacyjne lekarzom, farmaceutom i pacjentom, które mają na celu zwiększenie skuteczności ostrzeżeń dotyczących teratogenności izotretynoiny, podkreślenie znaczenia odpowiedniej antykoncepcji i informowanie o konieczności wykonywania testów ciążowych.³²

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni jak i kobiety, powinni otrzymać od lekarza wyczerpujące informacje o ryzyku teratogennym i metodach zapobiegania ciąży zawartych w Programie Zapobiegania Ciąży.³³

Zaburzenia psychiczne związane ze stosowaniem izotretynoiny

U pacjentów leczonych izotretynoiną zgłaszano następujące zaburzenia psychiczne:³⁴

• Depresja
• Nasilenie istniejącej depresji
• Stany lękowe
• Skłonność do agresji
• Wahania nastroju
• Objawy psychotyczne
• Bardzo rzadko: myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa

Szczególna ostrożność jest konieczna u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby kierowani na odpowiednie leczenie. Należy pamiętać, że samo przerwanie podawania izotretynoiny może nie być wystarczające do złagodzenia objawów i może być konieczna dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna.³⁵

Pomocne może być poinformowanie rodziny lub przyjaciół o możliwości wystąpienia takich objawów, co może ułatwić wczesne rozpoznanie pogorszenia stanu zdrowia psychicznego.³⁶

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Na początku terapii izotretynoiną może wystąpić zaostrzenie objawów trądziku, które zwykle ustępuje w ciągu 7-10 dni kontynuowania leczenia i zazwyczaj nie wymaga modyfikacji dawkowania.³⁷

Podczas leczenia izotretynoiną należy przestrzegać następujących zaleceń:³⁸

• Unikać intensywnego promieniowania słonecznego i promieniowania UV; w razie konieczności stosować filtry przeciwsłoneczne o wartości co najmniej SPF 15.
• Unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem podczas terapii i przez 5-6 miesięcy po jej zakończeniu z uwagi na ryzyko powstawania blizn w nietypowych miejscach oraz przebarwień lub odbarwień pozapalnych.³⁹
• Nie przeprowadzać depilacji woskiem przez co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, z uwagi na ryzyko zerwania naskórka.⁴⁰
• Unikać jednoczesnego stosowania miejscowych leków keratolitycznych lub produktów złuszczających używanych w leczeniu trądziku, gdyż może to prowadzić do nadmiernego podrażnienia skóry.⁴¹
• Od początku leczenia stosować nawilżające maści lub kremy do skóry oraz balsamy do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust.⁴²

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, takich jak rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka. Pacjenci powinni być poinformowani o możliwych objawach i uważnie monitorowani. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej leczenie izotretynoiną należy przerwać.⁴³

Reakcje alergiczne

W związku ze stosowaniem izotretynoiny raportowano:⁴⁴

• Rzadkie przypadki reakcji anafilaktycznych, czasem po wcześniejszym miejscowym stosowaniu retynoidów
• Niezbyt częste skórne reakcje alergiczne
• Ciężkie przypadki alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (siniaki i czerwone plamy) w obrębie kończyn oraz z objawami pozaskórnymi

W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych należy przerwać leczenie i starannie obserwować pacjenta.

Zaburzenia oka związane ze stosowaniem izotretynoiny

Podczas leczenia izotretynoiną mogą wystąpić następujące zaburzenia oka:⁴⁵

• Suchość oczu
• Zmętnienie rogówki
• Pogorszenie widzenia w ciemnościach
• Zapalenie rogówki

Objawy te zazwyczaj ustępują po przerwaniu leczenia, jednak notowano przypadki suchości oczu, która utrzymywała się nawet po zakończeniu terapii. Suchość oczu można łagodzić stosując maść nawilżającą do oczu lub produkty zastępujące łzy. U pacjentów może wystąpić nietolerancja na soczewki kontaktowe, w związku z czym mogą oni być zmuszeni do noszenia okularów podczas leczenia.

Opisywano również przypadki niedowidzenia o zmroku (ślepoty zmierzchowej), które u niektórych pacjentów pojawiało się nagle.⁴⁶ Pacjentów z zaburzeniami widzenia należy skierować do okulisty. W niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia izotretynoiną.⁴⁷

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę zgłaszano:⁴⁸

• Bóle mięśni
• Bóle stawów
• Zwiększoną aktywność fosfokinazy kreatynowej w surowicy krwi, szczególnie u osób wykonujących intensywny wysiłek fizyczny

Te objawy mogą w niektórych przypadkach prowadzić do potencjalnie zagrażającej życiu rabdomiolizy.

Po wieloletnim stosowaniu izotretynoiny w bardzo dużych dawkach w leczeniu zaburzeń rogowacenia obserwowano zmiany kostne, takie jak przedwczesne zarastanie chrząstek nasadowych, przerost kości i zwapnienia w ścięgnach i więzadłach. Dawki stosowane w tych przypadkach były jednak znacznie większe, a czas leczenia dłuższy niż w standardowej terapii trądziku.⁴⁹

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę odnotowano również przypadki zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. W celu odróżnienia tego zapalenia od innych przyczyn bólu pleców, u pacjentów z objawami klinicznymi może być konieczne przeprowadzenie dodatkowych badań obrazowych, w tym rezonansu magnetycznego. W zgłoszonych przypadkach objawy ustępowały po przerwaniu leczenia i wdrożeniu odpowiedniej terapii.⁵⁰

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas stosowania izotretynoiny, niektóre z nich dotyczyły pacjentów jednocześnie przyjmujących tetracykliny.⁵¹

Objawy łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego to:⁵²

• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Zaburzenia widzenia
• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Pacjenci, u których wystąpi łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, muszą natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.⁵³

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas leczenia izotretynoiną należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych według następującego schematu:⁵⁴

• Przed rozpoczęciem leczenia
• Miesiąc po rozpoczęciu leczenia
• Następnie co 3 miesiące, chyba że istnieją wskazania kliniczne do częstszych kontroli

Obserwowano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w granicach normy i w trakcie leczenia wracały do poziomów wyjściowych. Jeśli jednak dojdzie do utrzymującego się i klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie leczenia izotretynoiną.⁵⁵

Niewydolność nerek

Zaburzenia czynności nerek i niewydolność nerek nie wpływają na farmakokinetykę izotretynoiny, dlatego lek może być stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od mniejszej dawki i stopniowe zwiększanie jej do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta.⁵⁶

Metabolizm lipidów

Kontrolę stężenia lipidów w surowicy (na czczo) należy przeprowadzać:⁵⁷

• Przed rozpoczęciem leczenia
• Miesiąc po rozpoczęciu leczenia
• Następnie co 3 miesiące, chyba że istnieją wskazania kliniczne do częstszych kontroli

Podwyższone stężenia lipidów zwykle wracają do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu leczenia. Pozytywny wpływ może mieć również zmiana diety.⁵⁸

Istnieje związek między stosowaniem izotretynoiny a zwiększeniem stężenia trójglicerydów w osoczu. Leczenie izotretynoiną należy przerwać, jeśli nie udaje się ustabilizować hipertrójglicerydemii do odpowiedniego poziomu lub gdy występują objawy zapalenia trzustki.⁵⁹

Stężenia trójglicerydów przekraczające 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą prowadzić do ostrego zapalenia trzustki, które może mieć skutek śmiertelny.⁶⁰

Zaburzenia żołądka i jelit

Stosowanie izotretynoiny wiązano z wystąpieniem zapalnych chorób jelit, w tym choroby Leśniowskiego-Crohna, u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń jelitowych. W przypadku wystąpienia ciężkiej (krwotocznej) biegunki należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.⁶¹

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

U następujących grup pacjentów może być konieczne częstsze monitorowanie stężenia lipidów w surowicy i/lub stężenia glukozy we krwi:⁶²

• Pacjenci z cukrzycą
• Pacjenci z otyłością
• Pacjenci nadużywający alkoholu
• Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu lipidów

Podczas leczenia izotretynoiną obserwowano podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo i diagnozowano nowe przypadki cukrzycy.⁶³

Informacje o substancjach pomocniczych

Isotretinoin Aristo zawiera następujące substancje pomocnicze o znanym działaniu:⁶⁴

Należy uwzględnić addytywne działanie jednocześnie podawanych produktów zawierających fruktozę/sorbitol oraz pokarmów zawierających te składniki. Sorbitol może również wpływać na biodostępność innych doustnych leków stosowanych równocześnie.⁶⁵

Lek zawiera olej sojowy i nie należy go stosować u osób z nadwrażliwością na orzeszki ziemne lub soję.⁶⁶

Produkt zawiera glicerol, który może powodować ból głowy, zaburzenia żołądkowe i biegunkę.⁶⁷

Isotretinoin Aristo 10 mg zawiera czerwień koszenilową (E 124), a Isotretinoin Aristo 20 mg zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), które mogą powodować reakcje alergiczne.