Specjalne ostrzeżenia
Fraxiparine

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Fraxiparine

Podczas stosowania nadroparyny wapniowej (Fraxiparine) należy przestrzegać licznych środków ostrożności i być świadomym specjalnych ostrzeżeń, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne leczenie. Produkt leczniczy Fraxiparine przeznaczony jest wyłącznie do podawania podskórnego i nie należy go podawać domięśniowo.¹

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

Jednym z najważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem nadroparyny jest możliwość wystąpienia małopłytkowości. Z tego powodu podczas terapii nadroparyną wapniową należy regularnie monitorować liczbę płytek krwi pacjenta.²

Diagnozę małopłytkowości wywołanej heparyną należy rozważyć w następujących przypadkach:³

• małopłytkowość⁴
• istotne obniżenie liczby płytek krwi (od 30 do 50% wartości początkowej)⁵
• narastanie zakrzepicy pomimo prawidłowego stosowania leku⁶
• rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)⁷
• wystąpienie zakrzepicy w trakcie leczenia⁸

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie nadroparyny wapniowej. Zaburzenia te mają prawdopodobnie podłoże immunologiczne i występują zwykle między 5. a 21. dniem terapii, jednak mogą pojawić się znacznie wcześniej u pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie.⁹

Jeśli pacjent miał wcześniej małopłytkowość wywołaną przez heparynę (standardową lub drobnocząsteczkową), stosowanie nadroparyny wapniowej można rozważyć tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. W takiej sytuacji niezbędne jest staranne monitorowanie stanu pacjenta i kontrolowanie liczby płytek krwi co najmniej raz na dobę. W przypadku ponownego wystąpienia małopłytkowości leczenie należy natychmiast przerwać.¹⁰

U pacjentów, u których małopłytkowość wystąpiła podczas leczenia heparyną, należy rozważyć zastosowanie alternatywnego leku przeciwzakrzepowego z innej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, a istnieje bezwzględna konieczność stosowania heparyny, można rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej przy zapewnieniu ścisłego monitorowania pacjenta, codziennego oznaczania liczby płytek krwi i jak najkrótszego czasu leczenia.¹¹

Warto zaznaczyć, że diagnostyka małopłytkowości wywołanej przez heparynę z wykorzystaniem testów agregacji płytek krwi in vitro ma ograniczoną wartość.¹²

Sytuacje wymagające wzmożonej ostrożności

Nadroparynę wapniową należy stosować ze szczególną ostrożnością w następujących przypadkach, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia:¹³

• zaburzenie czynności wątroby – nieprawidłowa funkcja wątroby może wpływać na metabolizm leku i zwiększać ryzyko krwawienia¹⁴
• ciężkie nadciśnienie tętnicze – podwyższone ciśnienie krwi zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych¹⁵
• choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem w wywiadzie¹⁶
• zaburzenia naczyniowe naczyniówki i siatkówki oka¹⁷
• niedawno przebyta operacja mózgu, rdzenia kręgowego lub oka¹⁸

Specjalne populacje pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co prowadzi do zwiększenia całkowitego wpływu leku na organizm pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia.¹⁹

Decyzję o ewentualnym zmniejszeniu dawki dla pacjentów z klirensem kreatyniny 30-50 ml/min lekarz powinien podjąć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.²⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku konieczne jest przeprowadzenie oceny czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia nadroparyną wapniową.²¹

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co może prowadzić do hiperkaliemii. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone u pacjentów ze:²²

• zwiększonym stężeniem potasu we krwi²³
• cukrzycą²⁴
• przewlekłym zaburzeniem czynności nerek²⁵
• wcześniej występującą kwasicą metaboliczną²⁶
• przyjmujących produkty lecznicze mogące zwiększać stężenie potasu we krwi (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne)²⁷

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem trwania leczenia, jednak zazwyczaj jest ona odwracalna. U pacjentów z grupy ryzyka należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.²⁸

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajeczynówkowemu), podawanie heparyny może w rzadkich przypadkach prowadzić do krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą skutkować długotrwałym lub trwałym porażeniem. Ryzyko takich powikłań zwiększa się gdy:²⁹

• stosuje się cewnik zewnątrzoponowy lub podtwardówkowy podczas znieczulenia
• jednocześnie podawane są produkty lecznicze wpływające na hemostazę (np. NLPZ, leki przeciwpłytkowe, leki przeciwzakrzepowe)
• nakłucie lędźwiowe powoduje uraz lub jest wykonywane wielokrotnie

Decyzja o zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego podczas terapii przeciwzakrzepowej powinna być podejmowana po dokładnej ocenie indywidualnych korzyści i ryzyka.³⁰

Konieczne jest zachowanie odpowiednich odstępów czasowych między podaniem nadroparyny a zabiegami związanymi z nakłuciem lędźwiowym:³¹

• co najmniej 12 godzin między podaniem dawki profilaktycznej nadroparyny a wprowadzeniem/usunięciem cewnika lub igły
• co najmniej 24 godziny między podaniem dawki leczniczej nadroparyny a wprowadzeniem/usunięciem cewnika lub igły
• co najmniej 4 godziny od usunięcia cewnika do podania kolejnej dawki nadroparyny

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być konieczne wydłużenie tych odstępów czasowych. Ponowne podanie nadroparyny wapniowej powinno zostać opóźnione do zakończenia zabiegu chirurgicznego.

Pacjentów należy ściśle monitorować w kierunku objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:³²

• bóle okolicy lędźwiowej
• niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych)
• zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

W razie wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być odpowiednio przeszkolony w wykrywaniu tych objawów, a pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie informowali o ich wystąpieniu.

W przypadku podejrzenia krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego na podstawie objawów, należy pilnie przeprowadzić diagnostykę i wdrożyć odpowiednie leczenie, włącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.³³

Jeśli podczas wprowadzania cewnika wystąpi znaczące lub widoczne krwawienie, decyzję o rozpoczęciu lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy podjąć po starannej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.³⁴

Jednoczesne stosowanie innych leków

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych i zapobieganiu wykrzepianiu podczas hemodializy, nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego, innych salicylanów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwpłytkowych ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Jeśli nie można tego uniknąć, wymagane jest uważne monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych.³⁵

Warto jednak zaznaczyć, że w badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg na dobę.³⁶

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry podczas stosowania nadroparyny. Zjawisko to poprzedza wystąpienie plamicy lub plam rumieniowych z naciekami i towarzyszącą bolesnością, z objawami ogólnymi lub bez nich. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić produkt leczniczy.³⁷

Nadwrażliwość na lateks

Należy zwrócić uwagę, że opakowanie produktu leczniczego Fraxiparine (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową, która może powodować ciężkie reakcje alergiczne u osób uczulonych na lateks.³⁸