Specjalne ostrzeżenia
Fluxemed

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fluoksetyny

Stosowanie fluoksetyny wymaga znajomości szeregu ostrzeżeń i zachowania odpowiednich środków ostrożności w celu zapewnienia bezpiecznego leczenia. Lekarz powinien dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko i korzyści płynące z terapii Fluxemedem, szczególnie w określonych grupach pacjentów.¹

Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia

U dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej niż w grupie placebo obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogość, szczególnie w postaci agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu.²

Fluoksetynę u pacjentów w wieku 8-18 lat należy stosować wyłącznie w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, nie zaleca się jej stosowania w innych wskazaniach. Jeżeli podejmuje się decyzję o leczeniu, konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta pod kątem objawów samobójczych.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania fluoksetyny u dzieci i młodzieży w zakresie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁴

W 19-tygodniowym badaniu klinicznym u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną zaobserwowano zmniejszenie wzrostu i przyrostu masy ciała. Nie ustalono, czy wpłynie to na osiągnięcie prawidłowego wzrostu docelowego. Istnieje również ryzyko opóźnienia pokwitania.⁵

Podczas leczenia fluoksetyną oraz po jego zakończeniu konieczne jest dokładne monitorowanie wzrostu i przebiegu pokwitania poprzez regularne pomiary wzrostu, masy ciała oraz ocenę wg skali Tannera. W przypadku stwierdzenia spowolnienia któregokolwiek z tych parametrów, należy rozważyć konsultację pediatryczną.⁶

W badaniach u pacjentów pediatrycznych często obserwowano występowanie manii i hipomanii. Z tego powodu zaleca się regularne monitorowanie pacjentów pod kątem wystąpienia objawów tych stanów. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną, stosowanie fluoksetyny należy przerwać.⁷

Wysypka i reakcje alergiczne

Podczas leczenia fluoksetyną opisywano przypadki wysypki, reakcji rzekomoanafilaktycznych oraz postępujących reakcji ogólnoustrojowych, które mogą mieć ciężki przebieg i dotyczyć skóry, nerek, wątroby lub płuc. W przypadku pojawienia się wysypki lub innych objawów alergicznych o niejasnej etiologii, należy przerwać stosowanie fluoksetyny.⁸

Drgawki

Drgawki stanowią potencjalne ryzyko związane z terapią lekami przeciwdepresyjnymi. Leczenie fluoksetyną należy rozpoczynać ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. W przypadku wystąpienia napadów drgawkowych lub zwiększenia ich częstości u pacjenta leczonego fluoksetyną, należy przerwać leczenie.⁹

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami drgawkowymi lub niestabilną padaczką. Pacjenci z kontrolowaną padaczką wymagają starannego monitorowania podczas terapii.¹⁰

Mania i hipomania

Leki przeciwdepresyjne, w tym fluoksetynę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić, gdy pacjent wchodzi w fazę maniakalną.¹¹

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszej dawki, na przykład podawanie leku co drugi dzień.¹²

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <10 ml/min) wymagających dializoterapii, po stosowaniu fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące nie stwierdzono różnic w stężeniu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną o prawidłowej czynności nerek.¹³

Interakcja z tamoksyfenem

Fluoksetyna jest silnym inhibitorem CYP2D6 i może zmniejszać stężenie endoksyfenu, jednego z głównych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego powodu, jeśli to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.¹⁴

Wpływ na układ krążenia

W okresie po wprowadzeniu fluoksetyny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność stosując fluoksetynę u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:¹⁵

• wrodzone wydłużenie odstępu QT
• wydłużenie odstępu QT stwierdzone w wywiadzie rodzinnym
• stany kliniczne predysponujące do zaburzeń rytmu serca (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca)
• zwiększona ekspozycja na fluoksetynę (np. w przypadku zaburzenia czynności wątroby)
• jednoczesne stosowanie leków, które wydłużają odstęp QT i/lub wywołują zaburzenia rytmu typu torsade de pointes

U pacjentów z ustabilizowaną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia fluoksetyną należy rozważyć wykonanie badania EKG. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca podczas leczenia fluoksetyną, należy przerwać terapię i wykonać badanie EKG.¹⁶

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może występować zmniejszenie masy ciała, jednak jest ono zwykle proporcjonalne do początkowej masy ciała.¹⁷

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę leczenie lekami z grupy SSRI może zaburzać kontrolę glikemii. Podczas stosowania fluoksetyny obserwowano hipoglikemię, a po jej odstawieniu – przypadki hiperglikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.¹⁸

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia objawów klinicznych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia.¹⁹

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnej fazie powrotu do zdrowia. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisuje się fluoksetynę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.²⁰

Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. Dlatego u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z epizodami dużej depresji.²¹

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znaczący stopień skłonności samobójczych należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być ściśle obserwowani podczas leczenia.²²

Meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne.²³

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.²⁴

Akatyzja / niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiąże się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub stresującym niepokojem i potrzebą aktywności ruchowej, często połączonej z niezdolnością do pozostawania w jednej pozycji. Stan ten najczęściej może wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Zwiększenie dawki u pacjentów, u których występują takie objawy, może okazać się bardzo niekorzystne.²⁵

Objawy odstawienia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia fluoksetyną są częste, szczególnie gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych działania niepożądane po odstawieniu leku występowały u około 60% pacjentów, zarówno w grupie fluoksetyny, jak i placebo. U 17% pacjentów z grupy fluoksetyny i 12% z grupy placebo działania te były ciężkie.²⁶

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, wielkości dawki oraz szybkości jej zmniejszania. Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:²⁷

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• astenia
• pobudzenie i lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenia
• bóle głowy

Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Objawy te są zazwyczaj samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące).²⁸

Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie fluoksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, w zależności od potrzeb pacjenta.²⁹

Ryzyko krwawień

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny obserwowano nieprawidłowe krwawienia w obrębie skóry, takie jak wybroczyny i plamica. W trakcie leczenia fluoksetyną niezbyt często opisywano wybroczyny. Rzadko odnotowywano inne objawy krwotoczne, takie jak krwotoki z dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych.³⁰

Szczególna ostrożność zalecana jest w przypadku pacjentów przyjmujących jednocześnie:³¹

• doustne leki przeciwzakrzepowe
• leki wpływające na czynność płytek krwi (np. atypowe neuroleptyki takie jak klozapina, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• inne leki mogące zwiększać ryzyko krwawienia

Zwiększona ostrożność dotyczy również pacjentów z krwawieniami w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.³²