Wpływ karbamazepiny na płodność, ciążę i laktację

Karbamazepina, substancja czynna preparatu Finlepsin, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu u kobiet w wieku rozrodczym, w ciąży oraz podczas karmienia piersią. Informacje przekazywane przez lekarza powinny być wyczerpujące i uwzględniać wszystkie potencjalne zagrożenia wynikające z terapii tym lekiem.¹

Stosowanie u kobiet w wieku rozrodczym

Przy rozważaniu terapii karbamazepiną u kobiet w wieku rozrodczym lekarz powinien przeprowadzić dokładną analizę korzyści i ryzyka związanego z leczeniem. Lek może być stosowany tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści terapeutyczne przewyższają potencjalne ryzyko. Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie testu ciążowego.²

Pacjentka musi być w pełni poinformowana o ryzyku możliwego szkodliwego działania na płód i powinna to ryzyko w pełni zrozumieć, co podkreśla wagę planowania ciąży.³

Antykoncepcja podczas leczenia karbamazepiną

Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji przez cały okres leczenia oraz przez dwa tygodnie po jego zakończeniu. Istotną informacją, którą lekarz musi przekazać pacjentce, jest fakt, że karbamazepina może powodować nieskuteczność antykoncepcji hormonalnej z powodu indukcji enzymatycznej.⁴

W związku z tym, pacjentkom należy zalecić stosowanie co najmniej jednej skutecznej metody antykoncepcji (np. wkładki wewnątrzmacicznej) lub dwóch uzupełniających się form antykoncepcji, w tym metodę barierową. Wybór metody antykoncepcji powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych okoliczności, a pacjentka powinna być włączona w proces decyzyjny.⁵

Karbamazepina w okresie ciąży

Ogólne ryzyko związane z lekami przeciwpadaczkowymi

Każdej pacjentce w wieku rozrodczym stosującej leczenie przeciwpadaczkowe, a zwłaszcza planującej zajście w ciążę lub będącej w ciąży, lekarz musi udzielić specjalistycznej porady medycznej dotyczącej ryzyka dla płodu. Ryzyko to wiąże się zarówno z napadami padaczkowymi, jak i stosowaniem leków przeciwpadaczkowych.⁶

Szczególnie ważne jest poinformowanie pacjentki, że nagłe odstawienie leków przeciwpadaczkowych jest niedozwolone, ponieważ może prowadzić do napadów padaczkowych, które mogą mieć poważne konsekwencje zarówno dla kobiety, jak i dla nienarodzonego dziecka.⁷

W leczeniu padaczki w ciąży, zawsze gdy jest to możliwe, preferowana jest monoterapia, ponieważ terapia wielolekowa może wiązać się z większym ryzykiem rozwoju wad wrodzonych niż monoterapia, w zależności od zastosowanych leków przeciwpadaczkowych.⁸

Specyficzne ryzyko związane z karbamazepiną

Karbamazepina przenika przez łożysko, co powoduje ekspozycję płodu na działanie leku. Narażenie prenatalne na karbamazepinę zwiększa ryzyko wad wrodzonych i innych niepożądanych oddziaływań rozwojowych.⁹

Dane epidemiologiczne wskazują, że u kobiet stosujących karbamazepinę w ciąży częstość występowania poważnych wad rozwojowych jest 2-3 razy większa niż w populacji ogólnej, gdzie wynosi ona 2-3%.¹⁰

Do wad rozwojowych obserwowanych u dzieci kobiet stosujących karbamazepinę podczas ciąży należą:

• Wady cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa) – ryzyko wystąpienia tej wady jest 10-krotnie wyższe (1%)¹¹
• Wady twarzoczaszki, takie jak rozszczep wargi lub podniebienia
• Wady układu krążenia
• Spodziectwo
• Hipoplazja palców
• Inne nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu¹²

Często obserwuje się występowanie połączonych anomalii, takich jak dysmorfia twarzowo-czaszkowa, hipoplazja paznokcia i opóźnienie rozwoju.¹³

U dzieci, których matki przyjmowały karbamazepinę w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi w okresie ciąży, notowano również występowanie zaburzeń neurorozwojowych. Chociaż badania dotyczące ryzyka tych zaburzeń są niejednoznaczne, nie można wykluczyć takiego ryzyka.¹⁴

Zaleca się prowadzenie specjalistycznego nadzoru przedporodowego, ukierunkowanego na wykrywanie potencjalnych wad rozwojowych.¹⁵

Zasady stosowania karbamazepiny w ciąży

Karbamazepiny generalnie nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że po starannym rozważeniu alternatywnych metod leczenia uznane zostanie, że korzyści przeważają nad ryzykiem. Pacjentka musi być w pełni poinformowana o ryzyku i powinna je w pełni zrozumieć.¹⁶

Jeżeli po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści kontynuowane jest leczenie karbamazepiną, należy przestrzegać następujących zasad:

1. Stosować monoterapię
2. Podawać najmniejszą skuteczną dawkę karbamazepiny
3. Regularnie kontrolować stężenie leku w osoczu – zaleca się utrzymywanie go w dolnej części zakresu terapeutycznego (4-12 mikrogramów/ml), pod warunkiem utrzymania kontroli napadów¹⁷

Istnieją dowody, że ryzyko wad rozwojowych po zastosowaniu karbamazepiny może zależeć od dawki, co dodatkowo podkreśla konieczność stosowania najmniejszej skutecznej dawki.¹⁸

W pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie między 20. a 40. dniem po zapłodnieniu, ryzyko rozwoju wad wrodzonych jest największe, dlatego w tym okresie konieczne jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku, ponieważ wady wrodzone powodowane są przez wysokie stężenia leku w osoczu.¹⁹

Suplementacja podczas ciąży

Karbamazepina, podobnie jak niektóre inne leki przeciwpadaczkowe, może zmniejszać stężenie folianów w surowicy. Ten niedobór może przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych u potomstwa leczonych kobiet. Dlatego lekarz powinien zalecić pacjentce:

• Suplementację kwasu foliowego przed zajściem w ciążę i w jej trakcie
• Podawanie witaminy K1 matce w ciągu ostatnich tygodni ciąży oraz noworodkowi – w celu zapobiegania zaburzeniom krwawienia u dziecka²⁰

Planowanie ciąży i postępowanie w przypadku zajścia w ciążę

Jeśli kobieta planuje zajście w ciążę, lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby przed poczęciem i przed przerwaniem stosowania antykoncepcji zmienić leczenie na odpowiednią alternatywę.²¹

W przypadku gdy kobieta zajdzie w ciążę przyjmując karbamazepinę, lekarz powinien skierować ją do specjalisty, który oceni leczenie karbamazepiną i rozważy inne możliwości terapeutyczne.²²

Objawy u noworodków

U noworodków, których matki przyjmowały karbamazepinę podczas ciąży, odnotowano przypadki:

• Drgawek
• Depresji ośrodka oddechowego
• Wymiotów
• Biegunki
• Zmniejszonego pobierania pokarmu²³

Objawy te mogą wskazywać na zespół odstawienny u noworodków.²⁴

Stosowanie karbamazepiny podczas karmienia piersią

Karbamazepina i jej farmakologicznie aktywne metabolity przenikają do mleka ludzkiego, jednak w niewielkich stężeniach. Stosunek stężenia w mleku do stężenia w osoczu wynosi 0,24-0,69.²⁵

Finlepsin może być przyjmowany podczas karmienia piersią tylko po dokładnym rozważeniu korzyści terapeutycznej dla matki wobec potencjalnego ryzyka dla dziecka. Lekarz powinien zalecić odstawienie dziecka od piersi jedynie wtedy, gdy:

• Nie obserwuje się u dziecka prawidłowego przyrostu masy ciała
• Dziecko wykazuje nadmierne uspokojenie
• Dziecko ma zwiększoną potrzebę snu²⁶