Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Empelic

Produkt leczniczy Empelic (empagliflozyna) wymaga szczególnej uwagi klinicznej w zakresie występowania określonych zagrożeń oraz przestrzegania odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych niebezpieczeństw oraz zalecanych działań prewencyjnych podczas leczenia pacjentów tym lekiem.

Kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2, w tym empagliflozyną, raportowano rzadkie przypadki kwasicy ketonowej, w tym przypadki zagrażające życiu oraz zakończone zgonem. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że obraz kliniczny kwasicy ketonowej może być nietypowy, z jedynie umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi (poniżej 14 mmol/l lub 250 mg/dl). ¹

Objawy sugerujące kwasicę ketonową, które wymagają natychmiastowej diagnostyki, niezależnie od poziomu glikemii, obejmują:

• Nudności
• Wymioty
• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Silne pragnienie
• Zaburzenia oddychania
• Dezorientację
• Niezwykłe zmęczenie lub senność

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę w kierunku kwasicy ketonowej. ²

Postępowanie przy podejrzeniu lub rozpoznaniu kwasicy ketonowej:

1. Natychmiastowe przerwanie leczenia empagliflozyną
2. W przypadku hospitalizacji z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób – przerwanie leczenia
3. Monitorowanie stężenia ciał ketonowych (preferowane jest oznaczanie we krwi, a nie w moczu)
4. Wznowienie leczenia empagliflozyną możliwe wyłącznie po normalizacji stężenia ciał ketonowych i stabilizacji stanu pacjenta

³

Przed rozpoczęciem terapii empagliflozyną należy ocenić czynniki zwiększające ryzyko kwasicy ketonowej. Do pacjentów ze zwiększonym ryzykiem należą osoby z:

• Małą rezerwą czynnościową komórek beta (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 i małym stężeniem peptydu C)
• Późno ujawniającą się cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych (LADA)
• Zapaleniem trzustki w wywiadzie
• Stanami prowadzącymi do ograniczenia przyjmowania pożywienia
• Ciężkim odwodnieniem
• Zmniejszoną dawką insuliny
• Zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę (ostra choroba, zabieg chirurgiczny)
• Nadużywaniem alkoholu

U tych pacjentów zaleca się szczególnie ostrożne stosowanie empagliflozyny. ⁴

Nie zaleca się ponownego stosowania inhibitora SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła kwasica ketonowa podczas terapii tą grupą leków, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę. ⁵

Przeciwwskazanie w cukrzycy typu 1: Produktu leczniczego Empelic nie należy stosować w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1, ponieważ badania kliniczne wykazały zwiększone, częste występowanie kwasicy ketonowej u pacjentów leczonych empagliflozyną w dawce 10 mg i 25 mg jako uzupełnienie insuliny w porównaniu z placebo. ⁶

Niewydolność nerek

Stosowanie empagliflozyny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek podlega następującym ograniczeniom:

• W cukrzycy typu 2 przy eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² lub CrCl <60 ml/min maksymalna dawka dobowa empagliflozyny jest ograniczona do 10 mg
• Nie zaleca się stosowania empagliflozyny przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² lub CrCl poniżej 30 ml/min w leczeniu cukrzycy typu 2
• W niewydolności serca nie zaleca się stosowania produktu Empelic u pacjentów z eGFR <20 ml/min/1,73 m²
• Empagliflozyna jest przeciwwskazana u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) oraz u pacjentów dializowanych z powodu braku wystarczających danych klinicznych

⁷

Monitorowanie czynności nerek

Zalecana ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona:

• Przed rozpoczęciem leczenia empagliflozyną
• Okresowo podczas leczenia – co najmniej raz na rok
• Przed wprowadzeniem jakiegokolwiek jednocześnie stosowanego produktu leczniczego, który może niekorzystnie wpływać na czynność nerek

⁸

Ryzyko zmniejszenia objętości płynów

Z uwagi na mechanizm działania inhibitorów SGLT-2, diureza osmotyczna towarzysząca glukozurii może spowodować nieznacznie zmniejszenie ciśnienia krwi. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, dla których spadek ciśnienia krwi spowodowany empagliflozyną mógłby stanowić zagrożenie. Dotyczy to:

• Pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia
• Pacjentów stosujących leczenie przeciwnadciśnieniowe z epizodami niedociśnienia w wywiadzie
• Pacjentów w wieku 75 lat i więcej

⁹

W przypadku stanów mogących prowadzić do utraty płynów (np. choroba przewodu pokarmowego) zaleca się:

• Dokładne monitorowanie stanu nawodnienia (badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia krwi, oznaczenie hematokrytu)
• Kontrolę stężenia elektrolitów
• Rozważenie tymczasowego wstrzymania leczenia empagliflozyną do czasu wyrównania utraty płynów

¹⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w wieku 75 lat i więcej mogą być w większym stopniu zagrożeni wystąpieniem zmniejszenia objętości płynów. W badaniach klinicznych u większej liczby takich pacjentów leczonych empagliflozyną obserwowano działania niepożądane związane ze zmniejszeniem objętości płynów w porównaniu z grupą placebo. Szczególną uwagę należy zwrócić na przyjmowaną objętość płynów przy jednoczesnym podawaniu z produktami leczniczymi mogącymi prowadzić do zmniejszenia objętości płynów (np. leki moczopędne, inhibitory ACE). ¹¹

Powikłane zakażenia dróg moczowych

U pacjentów otrzymujących empagliflozynę zgłaszano przypadki powikłanych zakażeń dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek i posocznicę moczopochodną. W przypadku powikłanego zakażenia dróg moczowych należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie leczenia empagliflozyną. ¹²

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

Zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów obojga płci z cukrzycą przyjmujących inhibitory SGLT2. Jest to rzadkie, ale ciężkie i mogące zagrażać życiu zdarzenie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii. ¹³

Należy poinformować pacjentów, aby natychmiast zgłosili się do lekarza w przypadku wystąpienia kombinacji następujących objawów:

• Ból w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Wrażliwość na dotyk, rumień lub obrzęk w tych okolicach
• Gorączka
• Uczucie rozbicia

Martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera należy przerwać stosowanie produktu Empelic i niezwłocznie rozpocząć leczenie (antybiotykoterapia oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych). ¹⁴

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych innego inhibitora SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (szczególnie palucha). Choć nie wiadomo, czy jest to efekt charakterystyczny dla całej klasy leków, należy edukować pacjentów w zakresie profilaktycznej pielęgnacji stóp, co stanowi istotny element postępowania u wszystkich chorych na cukrzycę. ¹⁵

Uszkodzenie wątroby

W badaniach klinicznych obejmujących empagliflozynę zgłaszano przypadki uszkodzenia wątroby, choć nie ustalono związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy empagliflozyną a uszkodzeniem wątroby. ¹⁶

Zwiększenie wartości hematokrytu

Podczas leczenia empagliflozyną obserwowano zwiększenie wartości hematokrytu, co należy uwzględnić w monitorowaniu pacjentów. ¹⁷

Przewlekła choroba nerek

Istnieje doświadczenie dotyczące stosowania empagliflozyny w leczeniu cukrzycy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²) z albuminurią i bez albuminurii. Leczenie empagliflozyną może być bardziej skuteczne u pacjentów z albuminurią. ¹⁸

Choroba naciekowa lub kardiomiopatia Takotsubo

Nie prowadzono specyficznych badań u pacjentów z chorobą naciekową lub kardiomiopatią Takotsubo. Z tego powodu skuteczność empagliflozyny w tych grupach pacjentów nie została określona. ¹⁹

Wpływ na badania laboratoryjne

Analiza moczu: Z uwagi na mechanizm działania produktu Empelic, pacjenci przyjmujący lek będą mieli dodatni wynik testu na zawartość glukozy w moczu. ²⁰

Wpływ na badanie stężenia 1,5-anhydroglucitolu (1,5-AG): Nie zaleca się monitorowania kontroli glikemii za pośrednictwem badania stężenia 1,5-AG, ponieważ oznaczanie stężenia 1,5-AG nie jest miarodajne w ocenie kontroli glikemii u pacjentów przyjmujących inhibitory SGLT2. Zaleca się stosowanie innych metod monitorowania kontroli glikemii. ²¹

Zawartość sodu

Każda tabletka produktu leczniczego Empelic zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”. ²²