Specjalne ostrzeżenia
Empelic

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Empelic

Stosowanie empagliflozyny w ramach leczenia cukrzycy typu 2 oraz niewydolności serca wiąże się z koniecznością uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które przedstawiono poniżej. Dokładne przestrzeganie zaleceń dotyczących monitorowania stanu pacjenta i wiedza na temat potencjalnych zagrożeń ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania preparatu Empelic.¹

Kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2, w tym empagliflozyną, zgłaszano rzadkie przypadki kwasicy ketonowej, w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Istotnym aspektem klinicznym jest możliwość wystąpienia nietypowego obrazu choroby, z tylko umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi (poniżej 14 mmol/l lub 250 mg/dl). Nie ustalono dotąd, czy zastosowanie większych dawek empagliflozyny wiąże się z podwyższonym ryzykiem kwasicy ketonowej.²

Należy uwzględnić ryzyko kwasicy ketonowej w przypadku wystąpienia następujących niespecyficznych objawów:

• nudności – mogą być pierwszym sygnałem rozwijającej się kwasicy
• wymioty – często towarzyszące kwasicy ketonowej
• jadłowstręt – zmniejszenie apetytu może poprzedzać kwasicę
• ból brzucha – objaw niespecyficzny wymagający diagnostyki
• silne pragnienie – wynik odwodnienia w przebiegu kwasicy ketonowej
• zaburzenia oddychania – m.in. oddech Kussmaula jako mechanizm kompensacyjny
• dezorientacja – wynik zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych
• niezwykłe zmęczenie lub senność – późne objawy rozwijającej się kwasicy

W razie wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie zbadać pacjenta pod kątem obecności kwasicy ketonowej, niezależnie od aktualnego stężenia glukozy we krwi.³

Postępowanie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania kwasicy ketonowej

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania kwasicy ketonowej należy:

1. Natychmiast przerwać leczenie empagliflozyną
2. Hospitalizować pacjenta i wdrożyć odpowiednie leczenie
3. Monitorować stężenie ciał ketonowych (preferowane jest oznaczanie we krwi, a nie w moczu)
4. Wznowić leczenie empagliflozyną wyłącznie po normalizacji stężenia ciał ketonowych i stabilizacji stanu pacjenta

Należy również przerwać leczenie u pacjentów hospitalizowanych z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób. W tych przypadkach zaleca się monitorowanie stężeń ciał ketonowych.⁴

Czynniki ryzyka kwasicy ketonowej

Przed rozpoczęciem leczenia empagliflozyną należy uwzględnić czynniki predysponujące do kwasicy ketonowej. Do pacjentów ze zwiększonym ryzykiem należą osoby z:

• małą rezerwą czynnościową komórek beta (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 i małym stężeniem peptydu C)
• późno ujawniającą się cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych (LADA)
• zapaleniem trzustki w wywiadzie
• stanami prowadzącymi do ograniczenia przyjmowania pożywienia
• ciężkim odwodnieniem
• zmniejszoną dawką insuliny
• zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę (z powodu ostrej choroby, zabiegu chirurgicznego)
• nadużywaniem alkoholu

U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu inhibitorów SGLT2. Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorem SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła kwasica ketonowa podczas stosowania tej grupy leków, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.⁵

Przeciwwskazanie w cukrzycy typu 1

Produktu leczniczego Empelic nie należy stosować w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1. Dane z programu badań klinicznych wykazały zwiększone, częste występowanie kwasicy ketonowej u pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych empagliflozyną w dawce 10 mg i 25 mg w porównaniu z placebo.⁶

Niewydolność nerek

Stosowanie empagliflozyny u pacjentów z niewydolnością nerek podlega określonym ograniczeniom:

Ograniczenia te wynikają z braku wystarczających danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku w tych grupach pacjentów.⁷

Monitorowanie czynności nerek

W trakcie leczenia empagliflozyną zaleca się regularną ocenę czynności nerek:

• Przed rozpoczęciem terapii empagliflozyną – badanie wyjściowe
• Okresowo podczas leczenia – co najmniej raz na rok
• Przed włączeniem każdego innego leku, który może niekorzystnie wpływać na czynność nerek

Regularne monitorowanie pozwala na wczesne wykrycie pogorszenia funkcji nerek i wdrożenie odpowiednich działań.⁸

Ryzyko zmniejszenia objętości płynów

Mechanizm działania inhibitorów SGLT-2 wiąże się z indukcją diurezy osmotycznej związanej z glukozurią, co może prowadzić do zmniejszenia objętości płynów i spadku ciśnienia tętniczego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, dla których taki spadek ciśnienia może stanowić zagrożenie, takich jak:

• Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu krążenia
• Pacjenci stosujący leczenie przeciwnadciśnieniowe
• Pacjenci z epizodami niedociśnienia w wywiadzie
• Pacjenci w wieku 75 i więcej lat

W przypadku stanów mogących prowadzić do utraty płynów (np. choroby przewodu pokarmowego) zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia (badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia krwi, testy laboratoryjne włącznie z oznaczeniem hematokrytu) oraz stężenia elektrolitów. Należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie leczenia empagliflozyną do czasu wyrównania utraty płynów.⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w wieku 75 i więcej lat mogą być w większym stopniu zagrożeni wystąpieniem zmniejszenia objętości płynów. W badaniach klinicznych zaobserwowano u nich więcej działań niepożądanych związanych ze zmniejszeniem objętości płynów w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Należy zwracać szczególną uwagę na przyjmowaną objętość płynów szczególnie w przypadku jednoczesnego podawania produktów leczniczych mogących prowadzić do zmniejszenia objętości płynów (np. leki moczopędne, inhibitory ACE).¹⁰

Powikłane zakażenia dróg moczowych

U pacjentów otrzymujących empagliflozynę zgłaszano przypadki powikłanych zakażeń dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek i posocznicę moczopochodną. W przypadku wystąpienia powikłanego zakażenia dróg moczowych należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie leczenia empagliflozyną do czasu ustąpienia infekcji.¹¹

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

U pacjentów z cukrzycą leczonych inhibitorami SGLT2 zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera). Jest to rzadkie, ale ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu zdarzenie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.

Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia:

• Bólu w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Wrażliwości na dotyk tej okolicy
• Rumienia lub obrzęku w okolicy zewnętrznych narządów płciowych
• Gorączki lub uczucia rozbicia

Należy pamiętać, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Empelic i wdrożyć odpowiednie leczenie (antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian).¹²

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych innego inhibitora SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (szczególnie palucha). Nie ustalono, czy jest to efekt klasy leków. U wszystkich pacjentów z cukrzycą należy prowadzić edukację dotyczącą profilaktycznej pielęgnacji stóp.¹³

Uszkodzenie wątroby

W badaniach klinicznych z empagliflozyną zgłaszano przypadki uszkodzenia wątroby, jednak nie ustalono związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stosowaniem empagliflozyny a uszkodzeniem wątroby.¹⁴

Zwiększenie wartości hematokrytu

Podczas leczenia empagliflozyną obserwowano zwiększenie wartości hematokrytu, co może być związane z działaniem diuretycznym leku i zmianą objętości osocza.¹⁵

Przewlekła choroba nerek

Istnieje doświadczenie dotyczące stosowania empagliflozyny w leczeniu cukrzycy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²) z albuminurią i bez albuminurii. Leczenie empagliflozyną może być bardziej skuteczne u pacjentów z albuminurią.¹⁶

Choroba naciekowa lub kardiomiopatia Takotsubo

Nie prowadzono specyficznych badań u pacjentów z chorobą naciekową lub kardiomiopatią Takotsubo. Z tego powodu nie określono skuteczności empagliflozyny u tych pacjentów.¹⁷

Wpływ na badania laboratoryjne

Ze względu na mechanizm działania produktu Empelic, u pacjentów przyjmujących ten lek będzie występować glukozuria i w związku z tym wynik testu na zawartość glukozy w moczu będzie dodatni.¹⁸

Nie zaleca się monitorowania kontroli glikemii za pośrednictwem badania stężenia 1,5-anhydroglucitolu (1,5-AG), ponieważ oznaczanie stężenia 1,5-AG nie jest miarodajne w ocenie kontroli glikemii u pacjentów przyjmujących inhibitory SGLT2. Zaleca się stosowanie innych metod monitorowania kontroli glikemii.¹⁹

Zawartość sodu

Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, co oznacza, że produkt leczniczy Empelic uznaje się za „wolny od sodu”.²⁰