Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Dulsevia

Produkt leczniczy Dulsevia (duloksetyna) wymaga stosowania specjalnych środków ostrożności ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u określonych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Epizody manii i napady padaczkowe: Dulsevia powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów, którzy w wywiadzie mieli epizody manii lub rozpoznane zaburzenia afektywne dwubiegunowe oraz u pacjentów z napadami padaczkowymi. W tych przypadkach konieczna jest wzmożona obserwacja pacjenta.²

Akatyzja i niepokój psychoruchowy: Podczas stosowania duloksetyny zaobserwowano występowanie akatyzji, która objawia się nieprzyjemnym lub przygnębiającym uczuciem niepokoju oraz przymusem poruszania się, często z towarzyszącą niemożnością spokojnego siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten wymaga szczególnej uwagi klinicysty.³

Ryzyko samobójstwa

U pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami lękowymi uogólnionymi istnieje podwyższone ryzyko myśli i zachowań samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia znaczącej poprawy stanu klinicznego. Pierwsze tygodnie leczenia (lub dłużej) wymagają szczególnie dokładnej obserwacji pacjenta. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrastać we wczesnym okresie poprawy stanu pacjenta.⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:

• Z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• U których występowały myśli samobójcze o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• W wieku poniżej 25 lat (metaanalizy badań wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej w porównaniu z placebo)⁵

Podczas leczenia duloksetyną zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych zarówno w trakcie terapii, jak i krótko po jej zakończeniu. Leczenie pacjentów, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza w początkowym etapie leczenia i po zmianie dawkowania.⁶

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych, lub nietypowych zmian w zachowaniu.⁷

W przypadku bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej zgłaszano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas stosowania duloksetyny lub krótko po zakończeniu leczenia. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania wszelkich niepokojących myśli lub uczuć.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dulsevia nie powinna być stosowana u pacjentów poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁹

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta z tej grupy wiekowej, należy prowadzić dokładną obserwację pod kątem wystąpienia objawów zachowań samobójczych. Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.¹⁰

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca: Duloksetyna może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego i klinicznie istotne nadciśnienie u niektórych pacjentów. Jest to prawdopodobnie związane z jej noradrenergicznym działaniem. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.¹¹

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego:

• U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia
• Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z lekami mogącymi zaburzać jej metabolizm
• U pacjentów z utrzymującym się podwyższonym ciśnieniem tętniczym podczas terapii duloksetyną należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku
• U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną (jest to przeciwwskazanie)¹²

Zespół serotoninowy

Podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, podczas stosowania duloksetyny może wystąpić zespół serotoninowy – stan potencjalnie zagrażający życiu. Ryzyko jest szczególnie wysokie przy jednoczesnym stosowaniu:

• Innych leków serotoninergicznych (w tym SSRI, SNRI, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, tryptanów)
• Leków zaburzających metabolizm serotoniny, takich jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leków przeciwpsychotycznych lub innych antagonistów dopaminy
• Buprenorfiny¹³

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków wpływających na przekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.¹⁴

Objawy zespołu serotoninowego obejmują:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹⁵

Zaburzenia okulistyczne

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriaza). Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności przepisując Dulsevię pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym ostrą jaskrą z wąskim kątem.¹⁶

Krwawienia

Stosowanie duloksetyny może wiązać się z ryzykiem zaburzeń krzepnięcia. Opisywano przypadki:

• Wybroczyn
• Plamicy
• Krwawień z przewodu pokarmowego
• Zwiększonego ryzyka krwotoku poporodowego¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• Przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy)
• Ze stwierdzoną skłonnością do krwawień¹⁸

Zaburzenia czynności seksualnych

Duloksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI i SNRI, może powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z tych grup.¹⁹

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁰

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u:

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie
• Pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów²¹

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne²²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny opisywano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym:

• Znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie powyżej górnej granicy normy)
• Zapalenie wątroby
• Żółtaczkę²⁵

  Przerwanie leczenia

  Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania terapii. Badania kliniczne wykazały, że objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu z 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁶

  Ryzyko objawów odstawienia w przypadku SSRI i SNRI może zależeć od kilku czynników:

  • Czas trwania leczenia
  • Stosowana dawka leku
  • Tempo zmniejszania dawki²⁷

  Objawy odstawienia są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, jednakże u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, jednak opisywano także bardzo rzadkie przypadki wystąpienia objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli pojedynczą dawkę leku.²⁸

  Na ogół objawy odstawienia ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁹

  Stosowanie u osób w podeszłym wieku

  Dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami lękowymi uogólnionymi są ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.³⁰

  Interakcje z innymi produktami leczniczymi

  Dziurawiec zwyczajny: Jednoczesne stosowanie produktu Dulsevia z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych.³¹

  Stosowanie kilku produktów zawierających duloksetynę: Duloksetyna jest dostępna pod różnymi nazwami handlowymi i we różnych wskazaniach (leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, dużych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu zawierającego duloksetynę.³²

  Zawartość substancji pomocniczych

  Produkt leczniczy Dulsevia zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.³³