Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Duloksetyna wchodzi w szereg istotnych interakcji z innymi lekami, które mogą mieć znaczenie kliniczne. Interakcje te wynikają zarówno z jej wpływu na układy enzymatyczne, jak i na układy neuroprzekaźnikowe, szczególnie serotoninergiczne. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania leku.¹

Interakcje z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO)

Jednoczesne stosowanie duloksetyny z inhibitorami monoaminooksydazy jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Po przerwaniu leczenia IMAO należy zachować okres przynajmniej 14 dni przed rozpoczęciem terapii duloksetyną. Z kolei po zakończeniu leczenia duloksetyną należy odczekać co najmniej 5 dni przed rozpoczęciem stosowania IMAO, co wynika z okresu półtrwania leku.²

Nie zaleca się również jednoczesnego stosowania duloksetyny z selektywnymi, odwracalnymi inhibitorami MAO, takimi jak moklobemid. Warto pamiętać, że antybiotyk linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO i nie powinien być stosowany u pacjentów leczonych duloksetyną.³

Interakcje z inhibitorami CYP1A2

Duloksetyna jest metabolizowana głównie przez izoenzym CYP1A2 cytochromu P450. Jednoczesne stosowanie duloksetyny z silnymi inhibitorami tego enzymu może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia duloksetyny w osoczu. Na przykład, fluwoksamina (w dawce 100 mg raz na dobę) zmniejsza klirens osoczowy duloksetyny o około 77% i zwiększa pole pod krzywą AUC0-t sześciokrotnie. Z tego powodu nie należy stosować duloksetyny jednocześnie z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina.⁴

Interakcje z lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (OUN)

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy. Dotyczy to w szczególności:⁵

• Leków uspokajających, w tym benzodiazepiny
• Opioidowych leków przeciwbólowych
• Leków przeciwpsychotycznych
• Fenobarbitalu
• Leków przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym

Interakcje z substancjami działającymi na receptory serotoninergiczne

W rzadkich przypadkach zgłaszano zespół serotoninowy u pacjentów stosujących jednocześnie selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub noradrenaliny (SNRI) i leki działające na receptory serotoninergiczne. Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z poniższymi lekami należy zachować szczególną ostrożność:⁶

• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. klomipramina, amitryptylina)
• Inhibitory MAO (moklobemid, linezolid)
• Preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)
• Tryptany
• Buprenorfina, tramadol, petydyna
• Tryptofan

Wpływ duloksetyny na inne produkty lecznicze

Leki metabolizowane przez CYP1A2

Jednoczesne stosowanie duloksetyny (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływa istotnie na farmakokinetykę teofiliny, która jest substratem enzymu CYP1A2.⁷

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Podanie duloksetyny w dawce 60 mg dwa razy na dobę wraz z pojedynczą dawką dezypraminy (substrat CYP2D6) powoduje trzykrotne zwiększenie pola pod krzywą AUC dezypraminy. Jednoczesne podawanie duloksetyny (40 mg dwa razy na dobę) zwiększa pole pod krzywą AUC tolterodyny (2 mg dwa razy na dobę) w stanie równowagi o 71%, nie wpływając jednak na farmakokinetykę jej aktywnego metabolitu 5-hydroksylowego.⁸

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym podawaniu duloksetyny z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6, zwłaszcza gdy mają one wąski indeks terapeutyczny. Do takich leków należą:⁹

• Rysperydon
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (nortryptylina, amitryptylina, imipramina)
• Leki o wąskim indeksie terapeutycznym (flekainid, propafenon, metoprolol)

Doustne środki antykoncepcyjne i inne leki steroidowe

Badania in vitro wskazują, że duloksetyna nie pobudza katalitycznej aktywności CYP3A. Nie przeprowadzono jednak szczegółowych badań interakcji in vivo w tym zakresie.¹⁰

Przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe produkty lecznicze

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi należy zachować ostrożność ze względu na możliwe zwiększone ryzyko krwawienia wynikające z interakcji farmakodynamicznej. Obserwowano zwiększenie wartości współczynnika INR (International Normalized Ratio) przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny i warfaryny. Jednakże, badania kliniczne u zdrowych ochotników wykazały, że skojarzone stosowanie duloksetyny i warfaryny w ustalonych warunkach nie powodowało klinicznie istotnych zmian współczynnika INR w stosunku do wartości początkowej ani zmian w farmakokinetyce R- lub S-warfaryny.¹¹

Wpływ innych produktów leczniczych na duloksetynę

Leki zobojętniające sok żołądkowy i antagoniści receptora histaminowego H2

Jednoczesne stosowanie duloksetyny z lekami zobojętniającymi zawierającymi glin i magnez lub z famotydyną (antagonista receptora H2) nie wpływa istotnie na szybkość ani stopień wchłaniania duloksetyny po doustnym podaniu dawki 40 mg.¹²

Substancje zwiększające aktywność CYP1A2

Analizy farmakokinetyczne wykazały, że u osób palących tytoń stężenie duloksetyny w osoczu jest prawie o 50% mniejsze niż u osób niepalących. Dzieje się tak ze względu na indukcję enzymu CYP1A2 przez składniki dymu tytoniowego.¹³

Interakcje duloksetyny z alkoholem

Jednoczesne stosowanie duloksetyny z alkoholem wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ alkohol jest substancją działającą na ośrodkowy układ nerwowy i może nasilać depresyjne działanie duloksetyny na OUN. Może to prowadzić do nasilenia sedacji, zaburzeń psychomotorycznych i zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹⁴

Alkohol może również nasilać działania niepożądane duloksetyny ze strony przewodu pokarmowego, w tym nudności i wymioty. Ponadto, jednoczesne spożywanie alkoholu może wpływać na skuteczność leczenia, ponieważ alkohol sam w sobie ma działanie depresyjne na OUN.

Pacjenci leczeni duloksetyną powinni być poinformowani, że należy unikać spożywania alkoholu podczas terapii tym lekiem lub przynajmniej znacząco ograniczyć jego spożycie.

Tabela istotnych interakcji duloksetyny