Specjalne ostrzeżenia
Dironorm

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dironorm

Produkt leczniczy Dironorm zawierający lizynopryl i amlodypinę wymaga zachowania szeregu specjalnych środków ostrożności, które wynikają z właściwości obu substancji czynnych. Poniższe ostrzeżenia należy uwzględnić podczas stosowania produktu Dironorm u pacjentów.¹

Ostrzeżenia związane z lizynoprylem

Objawowe niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko. Ryzyko jego wystąpienia zwiększa się w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, np. po leczeniu diuretykami, stosowaniu diety z ograniczeniem soli, podczas dializoterapii, a także w przypadku biegunki, wymiotów lub ciężkiego nadciśnienia reninozależnego.²

Szczególnie narażeni na wystąpienie objawowego niedociśnienia są pacjenci z niewydolnością serca (zwłaszcza stosujący duże dawki diuretyków pętlowych), pacjenci z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy uważnie monitorować rozpoczęcie leczenia i dostosowywanie dawki. Podobne zalecenia dotyczą również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowo-mózgowymi, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie fizjologiczny roztwór soli. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek, które można zazwyczaj bezpiecznie zastosować po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.⁴

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, lizynopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia. Działanie to jest spodziewane i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jednak jeśli niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁵

Niedociśnienie tętnicze w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem serca, jeśli istnieje ryzyko ciężkiego pogorszenia stanu hemodynamicznego po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to osób z ciśnieniem skurczowym ≤100 mm Hg lub pacjentów we wstrząsie kardiogennym. W pierwszych 3 dobach od zawału dawkę należy zmniejszyć, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mm Hg. Przy ciśnieniu skurczowym ≤100 mm Hg dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć do 5 mg lub czasowo do 2,5 mg. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg przez ponad 1 godzinę), należy odstawić lizynopryl.⁶

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), należy zachować ostrożność podczas podawania lizynoprylu pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.⁷

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min), dawkowanie początkowe lizynoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. U tych pacjentów standardowym postępowaniem jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.⁸

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze pogorszenie czynności nerek, prowadząc do ostrej niewydolności nerek (zazwyczaj odwracalnej).⁹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, odnotowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępuje po przerwaniu leczenia. Jest to najbardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Przy współistniejącym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem, od małych dawek, z ostrożnym ich zwiększaniem. Ponieważ leki moczopędne mogą być dodatkowym czynnikiem ryzyka, należy je odstawić i kontrolować czynność nerek przez pierwsze tygodnie leczenia lizynoprylem.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej istniejącej choroby naczyniowej nerek może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielkie i przemijające, zwłaszcza gdy lizynopryl stosowany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹¹

W ostrym zawale mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek, definiowanymi jako stężenie kreatyniny w surowicy >177 mikromol/l i/lub białkomocz >500 mg/24 godz. Jeśli zaburzenia czynności nerek rozwiną się w trakcie leczenia (stężenie kreatyniny >265 mikromol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹²

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, zgłaszano rzadko występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lizynopryl, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów przed jego wypisaniem.¹³

Nawet w przypadkach, gdy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.¹⁴

Bardzo rzadko opisywano przypadki zgonów z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po przebytych zabiegach na drogach oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą lekarza do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁵

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.¹⁶

Przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania z sakubitrylem z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki lizynoprylu. Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie stosujących inhibitor ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹⁹

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²⁰

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów udało się uniknąć wystąpienia takich reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje nawracały po przypadkowym ponownym podaniu leku.²¹

Niewydolność wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE bardzo rzadko było związane z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową, przechodzącym w piorunującą martwicę wątroby, prowadzącą niekiedy do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie został poznany. U pacjentów otrzymujących lizynopryl, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie lizynoprylu i wdrożyć odpowiednie postępowanie.²²

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po przerwaniu stosowania inhibitora ACE.²³

Lizynopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leczenie immunosupresyjne, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza w przypadku istniejących wcześniej zaburzeń czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, w kilku przypadkach oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli lizynopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się regularne kontrolowanie liczby krwinek białych, a pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.²⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.²⁵

Jeśli podwójna blokada układu RAAS jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁶

Różnice rasowe

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, lizynopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁷

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁸

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami o właściwościach hipotensyjnych lizynopryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie, przypuszczalnie w wyniku tego mechanizmu, można je wyrównać przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.²⁹

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie. Jednak ryzyko hiperkaliemii istnieje u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą oraz u osób przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd) lub inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol), a zwłaszcza u leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny.³⁰

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³¹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi w pierwszym miesiącu stosowania inhibitora ACE.³²

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.³³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.³⁴

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Bezpieczeństwo stosowania w przełomie nadciśnieniowym

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁵

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), zanotowano większą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, a wartości AUC są większe. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów. Stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁸

Zaburzenia czynności nerek

Amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³⁹

Informacje o zawartości sodu

Dironorm zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰