Specjalne ostrzeżenia
Dionelle

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dionelle

Przed rozpoczęciem terapii produktem leczniczym Dionelle (0,03 mg etynyloestradiolu + 2,0 mg dienogestu) niezbędna jest kompleksowa ocena stanu pacjentki, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych. Konieczna jest również edukacja pacjentki w zakresie potencjalnych zagrożeń, rozpoznawania objawów niepożądanych oraz postępowania w przypadku ich wystąpienia.¹

Zaburzenia krążenia – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Dionelle, zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Produkty zawierające dienogest i etynyloestradiol mogą podwyższać to ryzyko nawet 1,6-krotnie w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestymat lub noretysteron, które cechują się najniższym ryzykiem.²

Decyzja o zastosowaniu produktu Dionelle powinna być poprzedzona szczegółową rozmową z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona ryzyko ŻChZZ, wpływ indywidualnych czynników ryzyka oraz fakt, że ryzyko jest najwyższe w pierwszym roku stosowania. Istotne jest również poinformowanie pacjentki, że ryzyko zwiększa się przy ponownym rozpoczęciu stosowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.³

Analiza danych epidemiologicznych wskazuje na następującą częstość występowania ŻChZZ:

• U kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży – około 2 przypadki na 10 000 kobiet w ciągu roku⁴
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel – około 6 przypadków na 10 000 kobiet w ciągu roku⁵
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające dienogest i etynyloestradiol – 8-11 przypadków na 10 000 kobiet w ciągu roku⁶

Należy podkreślić, że ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁷ Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w naczyniach siatkówki.⁸

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne ryzyko zakrzepów może być znacząco podwyższone w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka. Do najważniejszych należą:⁹

• Podeszły wiek, szczególnie powyżej 35 lat
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)
• Operacje, zwłaszcza ortopedyczne z unieruchomieniem kończyny dolnej
• Długotrwałe unieruchomienie, np. po operacji lub w przebiegu poważnej choroby
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy żylnej
• Schorzenia zwiększające ryzyko ŻChZZ: nowotwory złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa¹⁰

Nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na ryzyko zakrzepicy żył głębokich.¹¹

Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku ŻChZZ w okresie ciąży oraz szczególnie w pierwszych 6 tygodniach po porodzie.¹²

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka stosująca Dionelle powinna zostać poinformowana, aby natychmiast zgłosiła się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów sugerujących ŻChZZ.¹³

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• Obrzęk nogi i/lub stopy, obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane głównie podczas stania lub chodzenia
• Zwiększoną temperaturę w zajętej nodze
• Zaczerwienienie lub przebarwienie skóry nogi¹⁴

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, czasem z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁵

Należy mieć na uwadze, że niektóre z tych objawów (np. duszność, kaszel) mogą być niespecyficzne i błędnie interpretowane jako objawy mniej poważnych schorzeń (np. infekcje dróg oddechowych).¹⁶

Objawy zamknięcia innych naczyń mogą obejmować:

• Nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn
• W przypadku zamknięcia naczyń oka – bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty wzroku, czasem niemal natychmiast¹⁷

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub incydenty naczyniowo-mózgowe (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Powikłania zakrzepowo-zatorowe tętnic mogą zakończyć się zgonem.¹⁸

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych tętnic lub incydentów naczyniowo-mózgowych wzrasta u pacjentek z określonymi czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Dionelle jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁹

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, całkowite ryzyko może być wyższe niż suma pojedynczych czynników. W takim przypadku należy ocenić całościowe ryzyko i jeśli bilans korzyści do ryzyka jest niekorzystny, nie zaleca się stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁰

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki stosujące Dionelle powinny zostać poinformowane o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów mogących sugerować tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe.²¹

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, kończyn górnych lub dolnych, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, zaburzenia mowy lub rozumienia
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• Nagły, silny lub długotrwały ból głowy bez ustalonej przyczyny
• Utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez nich²²

Przejściowe objawy mogą sugerować, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²³

Objawy zawału mięśnia sercowego mogą obejmować:

• Ból, uczucie dyskomfortu, ucisku, ciężkości, ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub duszność
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca²⁴

Nowotwory

Długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wiązać się z nieznacznie podwyższonym ryzykiem raka szyjki macicy. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów wskazujących, w jakim stopniu związek ten jest niezależny od innych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁵

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat od zakończenia stosowania antykoncepcji hormonalnej. Należy podkreślić, że rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 50 rokiem życia, dlatego też zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia tej choroby.²⁶

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej nowotworów złośliwych. W pojedynczych przypadkach guzy te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. U pacjentek przyjmujących Dionelle, które zgłaszają silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej, należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej możliwość wystąpienia nowotworu wątroby.²⁷

Inne stany wymagające szczególnej uwagi

U pacjentek z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁸

Mimo że u wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwuje się niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, rzadko ma on znaczenie kliniczne. Jeżeli jednak podczas stosowania Dionelle rozwinie się utrwalone nadciśnienie tętnicze lub jeśli znacząco podwyższone wartości ciśnienia nie reagują odpowiednio na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy rozważyć przerwanie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.²⁹

Opisywano występowanie lub pogorszenie następujących stanów zarówno w czasie ciąży jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ich bezpośredni związek ze stosowaniem tych leków nie został jednoznacznie potwierdzony:

• Żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą³⁰

Estrogeny egzogenne mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.³¹

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do czasu normalizacji parametrów wątrobowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³²

Mimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, nie ma dowodów wskazujących na konieczność modyfikacji terapii przeciwcukrzycowej u pacjentek przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak pacjentki z cukrzycą powinny pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.<sup data-drug="Dionelle" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Wprawdzie złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, ale nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (33

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zgłaszano przypadki zaostrzenia:

• Depresji endogennej
• Padaczki
• Choroby Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego³⁴

Obniżony nastrój i depresja to znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Pacjentkom należy zalecić kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia zmian nastroju lub objawów depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia.³⁵

Niekiedy może wystąpić ostuda (przebarwienia na skórze), zwłaszcza u kobiet, u których występowała ona w przeszłości w czasie ciąży. Pacjentki z predyspozycją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Dionelle zawiera 57,17 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce. Nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.³⁸

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Dionelle należy:

1. Przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
2. Wykluczyć ciążę
3. Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne ukierunkowane na przeciwwskazania i ostrzeżenia³⁹

Należy szczegółowo poinformować pacjentkę o ryzyku zakrzepicy żylnej i tętniczej, w tym o ryzyku stosowania produktu Dionelle w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi. Pacjentka powinna zostać pouczona o objawach ŻChZZ, zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Częstość i rodzaj badań kontrolnych należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjentki.⁴⁰

Pacjentki powinny zostać poinformowane, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴¹

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może ulec zmniejszeniu w następujących przypadkach:

• Pominięcie przyjęcia tabletki (patrz punkt dot. postępowania w przypadku pominięcia tabletki)
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak wymioty i biegunka
• Jednoczesne stosowanie niektórych innych leków (patrz informacje dotyczące interakcji lekowych)⁴²

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia śródcykliczne), szczególnie w pierwszych miesiącach terapii. Dlatego miarodajna ocena występujących nieregularności możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym trwającym około 3 miesięcy.⁴³

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i wykonać odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia zmian nowotworowych lub ciąży. Może być konieczne również łyżeczkowanie jamy macicy.⁴⁴

U niektórych kobiet może nie wystąpić krwawienie z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny był stosowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak antykoncepcji hormonalnej nie stosowano zgodnie z zaleceniami, a podczas 7-dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁴⁵

Sytuacje wymagające natychmiastowego przerwania stosowania produktu Dionelle

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy natychmiast przerwać stosowanie złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego. W takim przypadku należy rozpocząć stosowanie innej odpowiedniej metody antykoncepcji z uwagi na działanie teratogenne leków przeciwzakrzepowych (kumaryny).⁴⁶