Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Dexmedetomidine Altan (100 mikrogramów/ml, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji) jest lekiem wymagającym szczególnej uwagi przy stosowaniu. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania oraz środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tym produktem leczniczym.¹

Wymagania dotyczące monitorowania

Dexmedetomidine Altan jest przeznaczony wyłącznie do stosowania w ściśle kontrolowanych warunkach: na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM), w sali operacyjnej lub zabiegowej. Nie zaleca się jego podawania w innych okolicznościach ze względu na profil bezpieczeństwa.²

Podczas infuzji deksmedetomidyny konieczne jest zapewnienie ciągłego monitorowania pracy serca u wszystkich pacjentów. U pacjentów niepoddanych intubacji bezwzględnie wymagane jest monitorowanie czynności oddechowej ze względu na istotne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej oraz potencjalnego bezdechu.³

Całkowite ustąpienie działania deksmedetomidyny występuje zazwyczaj po około jednej godzinie po zakończeniu podawania. W przypadku stosowania w warunkach ambulatoryjnych, konieczne jest kontynuowanie ścisłego monitorowania pacjenta przez minimum godzinę, a w zależności od stanu klinicznego – nawet dłużej.⁴

Ogólne środki ostrożności

Przy stosowaniu deksmedetomidyny należy przestrzegać następujących zasad bezpieczeństwa:

• Nie wolno podawać leku w bolusie
• Na OIOM-ie nie zaleca się podawania dawki nasycającej
• Personel medyczny powinien być przygotowany do wdrożenia alternatywnych metod sedacji w przypadku ostrego pobudzenia lub podczas zabiegów, szczególnie w pierwszych godzinach leczenia
• Jeśli podczas sedacji proceduralnej konieczne jest szybkie zwiększenie poziomu sedacji, dopuszczalne jest podanie małego bolusa innego środka o działaniu uspokajającym⁵

Należy pamiętać, że niektórzy pacjenci otrzymujący deksmedetomidynę mogą po stymulacji wykazywać objawy pobudzenia i przytomności. Sam ten fakt nie świadczy o nieskuteczności leku, jeśli nie towarzyszą mu inne kliniczne objawy niepowodzenia terapii.⁶

Ograniczenia w stosowaniu

Deksmedetomidyna zazwyczaj nie wywołuje głębokiej sedacji, a pacjentów można łatwo wybudzić. Z tego powodu lek nie jest odpowiedni dla pacjentów wymagających ciągłej głębokiej sedacji.⁷

Nie należy stosować deksmedetomidyny w następujących sytuacjach:

• Jako środka do znieczulenia ogólnego
• Do indukcji intubacji
• Do osiągnięcia sedacji podczas stosowania środków zwiotczających mięśnie⁸

Ważna informacja: deksmedetomidyna nie wykazuje działania przeciwdrgawkowego, w przeciwieństwie do niektórych innych leków sedacyjnych, dlatego nie będzie hamowała pierwotnych napadów drgawkowych.⁹

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania deksmedetomidyny z innymi lekami o działaniu uspokajającym lub wpływającymi na układ krążenia, ze względu na możliwe wystąpienie efektu addycyjnego.¹⁰

Nie zaleca się stosowania deksmedetomidyny w sedacji kontrolowanej przez pacjenta ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych.¹¹

Zalecenia dla pacjentów ambulatoryjnych

W przypadku podawania deksmedetomidyny w warunkach ambulatoryjnych:

• Wymagana jest obecność osoby towarzyszącej przy opuszczaniu placówki medycznej
• Pacjentom należy zalecić powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów i wykonywania niebezpiecznych czynności
• Należy poinformować o konieczności unikania stosowania innych środków o działaniu uspokajającym (np. benzodiazepiny, opioidy, alkohol) przez odpowiednio długi czas
• Zalecenia powinny uwzględniać: działanie deksmedetomidyny, rodzaj wykonanego zabiegu, jednocześnie podawane leki, wiek oraz stan ogólny pacjenta¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu deksmedetomidyny. Ta grupa pacjentów jest bardziej podatna na hipotonię podczas podawania leku, szczególnie podczas stosowania dawki wysycającej przed zabiegami. W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki.¹³

Śmiertelność u pacjentów poniżej 65 roku życia w OIOM

Ważne ostrzeżenie oparte na wynikach badania klinicznego SPICE III (pragmatyczne, randomizowane badanie kontrolowane obejmujące 3904 dorosłych pacjentów w stanie krytycznym przebywających w OIOM):

• Nie stwierdzono ogólnej różnicy w 90-dniowej śmiertelności między grupą otrzymującą deksmedetomidynę a grupą poddawaną standardowemu leczeniu (śmiertelność 29,1% w obu grupach)
• Zaobserwowano jednak niejednorodny wpływ wieku na śmiertelność
• Stosowanie deksmedetomidyny wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością w grupie wiekowej ≤65 lat (iloraz szans 1,26; 95% przedział ufności 1,02 do 1,56) w porównaniu z alternatywnymi lekami uspokajającymi
• Ten niejednorodny wpływ na śmiertelność w zależności od wieku był najbardziej widoczny u pacjentów przyjętych z innych powodów niż opieka pooperacyjna
• Ryzyko zwiększało się wraz ze wzrostem punktacji w skali APACHE II i zmniejszającym się wiekiem pacjentów¹⁴

Wpływ na układ krążenia i środki ostrożności

Deksmedetomidyna wywiera złożony wpływ na układ sercowo-naczyniowy:

• Zmniejsza częstość akcji serca i obniża ciśnienie krwi poprzez centralną sympatolizę
• W większym stężeniu powoduje zwężenie naczyń obwodowych, co prowadzi do nadciśnienia¹⁵

Z uwagi na te właściwości, lek nie jest odpowiedni dla pacjentów z ciężką niestabilnością sercowo-naczyniową.¹⁶

Bradykardia i zaburzenia rytmu

Stosowanie deksmedetomidyny wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z wcześniej występującą bradykardią. Dane dotyczące stosowania leku u pacjentów z częstością akcji serca <60 uderzeń/min są bardzo ograniczone i u takich pacjentów należy zachować wyjątkową czujność.¹⁷

Należy pamiętać, że:

• Bradykardia zazwyczaj nie wymaga leczenia
• W razie konieczności, bradykardia reaguje na podanie leków przeciwcholinergicznych lub zmniejszenie dawki deksmedetomidyny
• Pacjenci o dużej sprawności fizycznej i spowolnionej częstości spoczynkowej skurczów serca mogą być szczególnie wrażliwi na bradykardiogenne działanie agonistów receptorów alfa-2
• Zgłaszano przypadki przemijającego zahamowania zatokowego
• Raportowano również przypadki zatrzymania akcji serca, często poprzedzone bradykardią lub blokiem przedsionkowo-komorowym¹⁸

Hipotonia i nadciśnienie

Działanie deksmedetomidyny obniżające ciśnienie krwi wymaga szczególnej uwagi u pacjentów z:

• Wcześniej występującym niskim ciśnieniem krwi (szczególnie, jeśli nie ustępuje po podaniu leków wazopresyjnych)
• Hipowolemią
• Przewlekłym niedociśnieniem krwi
• Zmniejszoną rezerwą czynnościową serca (np. ciężka dysfunkcja komorowa)
• U pacjentów w podeszłym wieku¹⁹

Zazwyczaj niedociśnienie nie wymaga specjalnego leczenia, jednak należy być przygotowanym do interwencji obejmującej:

• Zmniejszenie dawki deksmedetomidyny
• Podanie płynów
• Zastosowanie leków zwężających naczynia krwionośne²⁰

U pacjentów z zaburzeniami obwodowej aktywności autonomicznej (np. w związku z urazem rdzenia kręgowego) zmiany hemodynamiczne po rozpoczęciu podawania deksmedetomidyny mogą być bardziej nasilone i wymagają zwiększonej uwagi.²¹

Należy zachować ostrożność podczas stosowania deksmedetomidyny w skojarzeniu ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym ze względu na podwyższone ryzyko nadciśnienia lub bradykardii.²²

Przemijające nadciśnienie obserwowano głównie podczas podawania dawki wysycającej, co związane jest z działaniem deksmedetomidyny zwężającym obwodowe naczynia krwionośne. Z tego powodu nie zaleca się stosowania dawki wysycającej podczas sedacji w OIOM. Leczenie nadciśnienia zazwyczaj nie jest konieczne, jednak może być wskazane zmniejszenie szybkości ciągłej infuzji.²³

Miejscowe zwężenie naczyń krwionośnych przy większym stężeniu deksmedetomidyny może mieć szczególne znaczenie u pacjentów z:

• Chorobą niedokrwienną serca
• Ciężką chorobą mózgowo-naczyniową

W tych przypadkach pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji. Jeśli pojawią się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie podawania leku.²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania deksmedetomidyny. Zwiększenie dawki może prowadzić do podwyższonego ryzyka działań niepożądanych, nadmiernej sedacji lub przedłużonego działania leku. Przyczyną jest zmniejszony klirens deksmedetomidyny u tych pacjentów.²⁵

Pacjenci z zaburzeniami neurologicznymi

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem deksmedetomidyny w ciężkich zaburzeniach neurologicznych (takich jak urazy głowy czy po operacjach neurochirurgicznych) jest ograniczone. W takich przypadkach lek należy stosować ze szczególną ostrożnością, zwłaszcza gdy wymagana jest głęboka sedacja.²⁶

Należy mieć na uwadze, że deksmedetomidyna może zmniejszać przepływ krwi w mózgu, co jest istotnym czynnikiem przy wyborze leku dla pacjentów neurologicznych.²⁷

Inne ważne ostrzeżenia

Zespół odstawienia: Po nagłym odstawieniu długotrwale stosowanych agonistów receptorów alfa-2 rzadko występuje zespół odstawienia. Należy rozważyć taką możliwość, gdy u pacjenta pojawia się pobudzenie i nadciśnienie wkrótce po przerwaniu podawania deksmedetomidyny.²⁸

Hipertermia: Deksmedetomidyna może powodować hipertermię oporną na tradycyjne metody obniżania temperatury ciała. W przypadku wystąpienia uporczywej, niewyjaśnionej gorączki należy przerwać stosowanie leku. Deksmedetomidyna nie jest zalecana u pacjentów wrażliwych na hipertermię złośliwą.²⁹

Moczówka prosta: W związku z leczeniem deksmedetomidyną zgłaszano przypadki moczówki prostej. Jeśli wystąpi wielomocz, zaleca się:

• Przerwanie stosowania deksmedetomidyny
• Zbadanie stężenia sodu w surowicy
• Ocenę osmolalności moczu³⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Dexmedetomidine Altan zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na ml, co oznacza, że zasadniczo można go uznać za „wolny od sodu”.³¹

Należy jednak zwrócić uwagę, że każda fiolka zawierająca 10 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji zawiera 37 mg sodu, co odpowiada 2% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) dla osób dorosłych.³²