Specjalne ostrzeżenia
Daxanlo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Daxanlo 75 mg

Stosowanie dabigatranu eteksylanu wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na ryzyko krwawienia oraz specyficzne interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów oraz postępowania w sytuacjach szczególnych podczas terapii lekiem Daxanlo.¹

Ryzyko krwotoku i postępowanie w przypadku krwawienia

Podczas terapii dabigatranem eteksylanem istnieje możliwość wystąpienia krwawienia w dowolnym miejscu organizmu. Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny, hematokrytu lub ciśnienia tętniczego krwi powinien być traktowany jako sygnał ostrzegawczy i prowadzić do dokładnej diagnostyki w celu identyfikacji źródła krwawienia.²

W przypadku zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia u dorosłych pacjentów dostępne są następujące opcje terapeutyczne:

• Zastosowanie swoistego czynnika odwracającego – idarucyzumabu (należy zaznaczyć, że skuteczność i bezpieczeństwo tego preparatu nie zostały określone u dzieci i młodzieży)³
• Usunięcie dabigatranu na drodze hemodializy⁴
• Zastosowanie świeżej krwi pełnej lub osocza świeżo mrożonego
• Podanie koncentratu czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych)
• Zastosowanie koncentratów rekombinowanego czynnika VIIa
• Przetoczenie koncentratów płytek krwi⁵

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia

Identyfikacja czynników ryzyka krwawienia ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania dabigatranu eteksylanu. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których występują czynniki farmakodynamiczne i farmakokinetyczne zwiększające ryzyko krwotoku.⁶

Należy podkreślić, że stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi (ASA, klopidogrel), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz występowanie schorzeń takich jak zapalenie przełyku, żołądka lub refluks żołądkowo-przełykowy istotnie zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.⁷

Dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała <50 kg są ograniczone, co należy uwzględnić podczas kwalifikacji do leczenia. Jednoczesne stosowanie dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-gp nie zostało przebadane u dzieci i młodzieży, ale może zwiększać ryzyko krwawienia.<sup data-drug="Daxanlo" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała 8

Monitorowanie kliniczne pacjentów

Przez cały okres leczenia zaleca się ścisłą obserwację w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości, szczególnie w przypadku współwystępowania czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym podawaniu dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-gp, takimi jak werapamil, amiodaron, chinidyna czy klarytromycyna, zwłaszcza u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek.⁹

Podobnie, ścisłe monitorowanie w kierunku objawów krwawienia jest zalecane u pacjentów jednocześnie leczonych NLPZ.¹⁰

Przerwanie leczenia dabigatranem eteksylanem

Istnieją konkretne sytuacje kliniczne, w których należy przerwać leczenie dabigatranem eteksylanem:

• U pacjentów, u których wystąpi ostra niewydolność nerek¹¹
• W przypadku wystąpienia silnego krwawienia – leczenie musi zostać przerwane, źródło krwawienia musi zostać określone, a u dorosłych pacjentów można rozważyć zastosowanie swoistego czynnika odwracającego (idarucyzumab)¹²

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można rozważyć podanie inhibitora pompy protonowej (PPI). W przypadku dzieci i młodzieży należy stosować się do lokalnych zaleceń dotyczących stosowania inhibitorów pompy protonowej.¹³

Parametry krzepnięcia w badaniach laboratoryjnych

Chociaż rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne podczas stosowania dabigatranu eteksylanu, oznaczenie działania przeciwzakrzepowego może być pomocne w wykryciu nadmiernej ekspozycji na dabigatran, szczególnie przy występowaniu dodatkowych czynników ryzyka.¹⁴

Przydatnymi badaniami w ocenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu są:

• Czas trombinowy w rozcieńczonym osoczu (dTT, ang. diluted thrombin time)
• Ekarynowy czas krzepnięcia (ECT, ang. ecarin clotting time)
• Czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT, ang. activated partial thromboplastin time)¹⁵

Należy podkreślić, że u pacjentów stosujących dabigatran eteksylan badanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) nie daje wiarygodnych wyników i zgłaszano przypadki uzyskania wyników fałszywie podwyższonych. Z tego powodu nie należy wykonywać badania INR.¹⁶

Stosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Zastosowanie leków fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu można rozważyć u pacjentów leczonych dabigatranem eteksylanem, jeśli wyniki badań dTT, ECT lub aPTT nie przekraczają górnej granicy normy (GGN) zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych.¹⁷

Zabiegi chirurgiczne i procedury inwazyjne

Pacjenci leczeni dabigatranem eteksylanem, którzy są poddawani zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym, znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka krwawienia. Dlatego zabiegi chirurgiczne mogą wymagać czasowego przerwania leczenia dabigatranem eteksylanem.¹⁸

Istotne jest zachowanie ostrożności w przypadku doraźnego przerwania leczenia dabigatranem z powodu interwencji chirurgicznych – w takich sytuacjach konieczne jest monitorowanie przeciwzakrzepowe. U pacjentów z niewydolnością nerek klirens dabigatranu może być wydłużony, co należy uwzględnić przed każdym zabiegiem.¹⁹

Szczegółowe wytyczne dotyczące postępowania przed zabiegami chirurgicznymi

Zabieg chirurgiczny w trybie nagłym lub zabiegi pilne

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu w trybie nagłym, należy doraźnie przerwać stosowanie dabigatranu eteksylanu. Gdy konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego:

• Dla dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający działanie dabigatranu (idarucyzumab)
• U dzieci i młodzieży nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania idarucyzumabu
• Dabigatran można usunąć na drodze hemodializy²⁰

Należy pamiętać, że odwrócenie terapii dabigatranem naraża pacjenta na ryzyko powstania zakrzepu spowodowanego chorobą podstawową. Leczenie dabigatranem eteksylanem może być wznowione 24 godziny po podaniu idarucyzumabu, pod warunkiem, że pacjent jest stabilny klinicznie i osiągnięto odpowiednią hemostazę.²¹

Zabiegi chirurgiczne/procedury inwazyjne w stanach podostrych

W przypadku zabiegów w stanach podostrych, należy doraźnie przerwać stosowanie dabigatranu eteksylanu. Zabieg chirurgiczny lub interwencję należy w miarę możliwości opóźnić co najmniej 12 godzin po podaniu ostatniej dawki. Jeśli zabiegu chirurgicznego nie można opóźnić, ryzyko krwawienia może być zwiększone. Należy rozważyć ryzyko krwawienia w stosunku do stopnia pilności zabiegu.²²

Planowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych stosowanie dabigatranu eteksylanu należy przerwać co najmniej 24 godziny przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym, w których wymagana jest pełna hemostaza, należy rozważyć przerwanie stosowania dabigatranu eteksylanu na 2-4 dni przed zabiegiem.²³

Szczegółowe zalecenia dotyczące czasowego przerwania leczenia przed zabiegami u dorosłych pacjentów przedstawiono w poniższej tabeli:

W przypadku dzieci i młodzieży stosuje się odmienne zasady przerywania leczenia dabigatranem eteksylanem przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi:

Znieczulenie rdzeniowe/znieczulenie zewnątrzoponowe/nakłucie lędźwiowe

Zabiegi takie jak znieczulenie rdzeniowe wymagają pełnej czynności hemostatycznej. Istnieje podwyższone ryzyko krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych, szczególnie w przypadku:

• Urazowego lub wielokrotnego nakłucia
• Długotrwałego stosowania cewnika zewnątrzoponowego²⁴

Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 2 godziny przed podaniem pierwszej dawki dabigatranu eteksylanu. Pacjenci tacy wymagają częstej obserwacji w kierunku neurologicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych występowania krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych.²⁵

Faza pooperacyjna

Leczenie dabigatranem eteksylanem należy wznowić po inwazyjnym zabiegu lub interwencji chirurgicznej tak szybko, jak to możliwe, pod warunkiem, że:

• Pozwala na to sytuacja kliniczna
• Uzyskano odpowiednią hemostazę²⁶

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia krwawienia lub pacjentów narażonych na nadmierną ekspozycję na produkt, a zwłaszcza pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.²⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego

Dostępne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego oraz z wewnętrznymi czynnikami ryzyka występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych są ograniczone, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia tej grupy chorych.²⁸

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania szyjki kości udowej

Brak danych dotyczących stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania szyjki kości udowej. Z tego powodu stosowanie tego produktu leczniczego nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Z udziału w głównych badaniach wykluczono pacjentów ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej górnej granicy normy. Ze względu na brak dostępnego doświadczenia w leczeniu tej subpopulacji pacjentów, nie zaleca się stosowania dabigatranu eteksylanu w tej grupie pacjentów.³⁰

Przeciwwskazaniami do stosowania produktu leczniczego są:

• Niewydolność wątroby
• Schorzenia wątroby, które mogą wpływać na czas przeżycia³¹

Interakcja z induktorami P-gp

Skojarzone stosowanie induktorów P-glikoproteiny (P-gp) może zmniejszać stężenie dabigatranu w osoczu, dlatego należy unikać ich jednoczesnego podawania.³²

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran eteksylan, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), ponieważ leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.³³

Szczególne populacje dzieci i młodzieży

Pacjenci z czynną chorobą nowotworową

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową są ograniczone.³⁴

Pacjenci z chorobą jelita cienkiego

W przypadku niektórych bardzo specyficznych grup dzieci i młodzieży, np. pacjentów z chorobą jelita cienkiego, w przebiegu której wchłanianie może być zaburzone, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.³⁵