Specjalne ostrzeżenia
Crosuvo Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Crosuvo Plus

Produkt leczniczy Crosuvo Plus, zawierający rozuwastatynę i ezetymib, wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwe działania niepożądane i interakcje lekowe. Prawidłowa kwalifikacja pacjentów do terapii oraz systematyczny monitoring w trakcie leczenia stanowią podstawę bezpiecznej farmakoterapii¹.

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych rozuwastatyną w każdej dawce, szczególnie powyżej 20 mg, obserwowano różnorodne zaburzenia ze strony mięśni, w tym bóle mięśniowe, miopatię, a w rzadkich przypadkach rabdomiolizę. Po wprowadzeniu ezetymibu do obrotu również zgłaszano przypadki miopatii i rabdomiolizy, zarówno podczas monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami zwiększającymi to ryzyko².

W przypadku podejrzenia miopatii na podstawie objawów klinicznych lub potwierdzenia w badaniach aktywności kinazy kreatynowej, należy natychmiast przerwać stosowanie ezetymibu, wszystkich statyn oraz innych leków zwiększających ryzyko rabdomiolizy³.

Należy poinformować wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie o konieczności natychmiastowego zgłaszania niewyjaśnionego bólu mięśni, tkliwości lub osłabienia siły mięśniowej⁴.

Odnotowano przypadki, gdy statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały istniejącą już miastenię czy miastenię oczną. W razie nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Crosuvo Plus. Możliwe są nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny⁵.

Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM), której objawy mogą utrzymywać się mimo przerwania terapii statyną. Charakterystyczne są utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych i podwyższona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy⁶.

Czynniki ryzyka miopatii i rabdomiolizy

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Crosuvo Plus należy zidentyfikować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem miopatii/rabdomiolizy. Do czynników predysponujących należą⁷:

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Dziedziczne choroby układu mięśniowego (osobnicze lub rodzinne)
• Wcześniejsze uszkodzenia mięśni podczas terapii statynami lub fibratami
• Nadużywanie alkoholu
• Wiek powyżej 70 lat
• Sytuacje zwiększające stężenie leku w osoczu
• Jednoczesne stosowanie fibratów

W tych przypadkach należy rozważyć ryzyko w stosunku do potencjalnych korzyści leczenia oraz zapewnić odpowiednią kontrolę kliniczną⁸.

Badania aktywności kinazy kreatynowej

Przy interpretacji wyników oznaczeń kinazy kreatynowej (CK) należy uwzględnić następujące zalecenia⁹:

• Nie należy oznaczać CK po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne przyczyny mogące podwyższać jej aktywność
• Jeśli wyjściowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 x GGN), należy wykonać badanie potwierdzające po 5-7 dniach
• Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli powtórne badanie potwierdzi aktywność CK >5 x GGN

Postępowanie przed i w trakcie leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia: Należy ocenić czynniki ryzyka i wyjściową aktywność CK. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii ^{5 x GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>10}.

W trakcie leczenia: Pacjenci powinni niezwłocznie zgłaszać niewyjaśniony ból mięśni, osłabienie lub skurcze, szczególnie jeśli towarzyszą im złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy oznaczyć aktywność CK¹¹.

Leczenie należy przerwać, jeśli:

• Aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN)
• Objawy mięśniowe mają ciężkie nasilenie i powodują dyskomfort w codziennym życiu (nawet przy CK <5 x GGN) ^{5 x GGN) lub jeśli objawy mięśniowe mają ciężkie nasilenie i powodują dyskomfort w codziennym życiu (nawet jeśli aktywność CK jest > 5 x GGN).”>12}

Rutynowe kontrolowanie aktywności CK u pacjentów bez objawów nie jest konieczne¹³.

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych z jednoczesnym podawaniem ezetymibu i statyny obserwowano stopniowe zwiększanie się aktywności aminotransferaz (≥3 x GGN)¹⁴.

Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz przekracza 3-krotność górnej granicy normy, rozuwastatynę należy odstawić lub zmniejszyć jej dawkę¹⁵.

Nie zaleca się stosowania produktu Crosuvo Plus u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na nieznany wpływ zwiększonej ekspozycji na ezetymib¹⁶.

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią wywołaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem Crosuvo Plus należy wdrożyć leczenie choroby podstawowej¹⁷.

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych większymi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawką 40 mg, stwierdzano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego. Białkomocz był najczęściej sporadyczny lub okresowy i nie wykazano, aby poprzedzał wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek¹⁸.

Częstość zgłaszania ciężkich działań niepożądanych związanych z nerkami po wprowadzeniu leku do obrotu jest wyższa przy dawce 40 mg. U pacjentów leczonych tą dawką należy rozważyć regularne kontrolowanie czynności nerek co najmniej co 3 miesiące¹⁹.

Interakcje lekowe – szczególne ostrzeżenia

Kwas fusydowy

Produktu Crosuvo Plus nie wolno stosować jednocześnie z ogólnoustrojowo podawanym kwasem fusydowym lub w ciągu 7 dni od zakończenia jego przyjmowania. Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym śmiertelne) przy jednoczesnym stosowaniu statyn i kwasu fusydowego²⁰.

Pacjentowi należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie 7 dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego²¹.

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest przedłużone podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie Crosuvo Plus i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych i pod ścisłym nadzorem lekarza²².

Fibraty

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ezetymibu podawanego jednocześnie z fibratami. Gemfibrozyl podawany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się skojarzonego stosowania produktu Crosuvo Plus i gemfibrozylu²³.

Jeśli u pacjenta otrzymującego Crosuvo Plus i fenofibrat istnieje podejrzenie kamicy żółciowej, wskazane jest przeprowadzenie badania pęcherzyka żółciowego oraz przerwanie leczenia²⁴.

Leki przeciwzakrzepowe

Jeśli Crosuvo Plus jest stosowany z warfaryną, innym lekiem przeciwzakrzepowym z grupy pochodnych kumaryny lub fluindionem, należy odpowiednio monitorować wartość INR²⁵.

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ekspozycję układową na rozuwastatynę. Należy rozważyć korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów oraz ryzyko zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu przy rozpoczynaniu leczenia i zwiększaniu dawki u pacjentów z HIV leczonych inhibitorami proteazy²⁶.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami proteazy, o ile nie zostanie odpowiednio dostosowana dawka produktu Crosuvo Plus²⁷.

Dodatkowe ostrzeżenia

Rasa

W badaniach farmakokinetycznych wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u osób rasy azjatyckiej w porównaniu z rasą kaukaską²⁸.

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania statyn, zwłaszcza długotrwałego, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała, gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie śródmiąższowej choroby płuc, należy przerwać leczenie statyną²⁹.

Cukrzyca

Statyny mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści z leczenia statynami (zmniejszenie ryzyka chorób naczyniowych) przeważają nad tym ryzykiem³⁰.

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani zgodnie z wytycznymi krajowymi ^{30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani z wykorzystaniem oceny stanu klinicznego i badań biochemicznych zgodnie z wytycznymi krajowymi.”>31}.

W badaniu JUPITER zaobserwowano, że całkowita częstość występowania cukrzycy wyniosła 2,8% w grupie przyjmującej rozuwastatynę i 2,3% w grupie przyjmującej placebo, głównie u pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l³².

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny odnotowano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcję polekową z eozynofilią oraz objawami ogólnymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub być śmiertelne³³.

Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o objawach ciężkich reakcji skórnych i uważnie go obserwować. Jeśli objawy wskazują na taką reakcję, należy natychmiast przerwać stosowanie Crosuvo Plus i rozważyć alternatywne leczenie³⁴.

Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS, podczas stosowania produktu Crosuvo Plus, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta³⁵.

Choroba wątroby i alkohol

Produkt Crosuvo Plus należy stosować ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie³⁶.

Laktoza

Tabletki Crosuvo Plus zawierają laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy³⁷.

Przeciwwskazania do stosowania

Produkt Crosuvo Plus nie powinien być stosowany u pacjentów³⁸:

• Z ostrym, ciężkim stanem wskazującym na miopatię
• Z warunkami predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek wtórnej do rabdomiolizy, takimi jak:
  • Posocznica
  • Niedociśnienie tętnicze
  • Rozległy zabieg chirurgiczny
  • Uraz
  • Ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe
  • Niekontrolowane napady padaczkowe

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Crosuvo Plus u dzieci w wieku poniżej 18 lat, dlatego takie skojarzenie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej³⁹.