Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Clexane zawierający enoksaparynę sodową wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania w określonych grupach pacjentów oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku.¹

Brak zamienności z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi

Niedopuszczalne jest stosowanie enoksaparyny sodowej zamiennie z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi poprzez proste zastąpienie liczby jednostek. Wynika to z istotnych różnic między tymi produktami leczniczymi, które obejmują:²

• Odmienny proces wytwarzania
• Różną masę cząsteczkową
• Różną swoistą aktywność anty-Xa oraz anty-IIa
• Różnice w jednostkach i dawkowaniu
• Odmienną skuteczność kliniczną i profil bezpieczeństwa

Te różnice mają wpływ na farmakokinetykę oraz aktywność biologiczną poszczególnych preparatów (np. na aktywność przeciwtrombinową i interakcje z płytkami krwi). Ze względu na te różnice konieczne jest zachowanie szczególnej uwagi i ścisłe przestrzeganie instrukcji stosowania specyficznych dla każdego z produktów leczniczych.³

Małopłytkowość poheparynowa (HIT)

Małopłytkowość poheparynowa stanowi poważne powikłanie terapii heparynami, w tym enoksaparyną sodową. Przy stosowaniu enoksaparyny należy uwzględnić następujące wytyczne dotyczące HIT:⁴

• Przeciwwskazanie bezwzględne: Stosowanie enoksaparyny sodowej jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną w wywiadzie immunologiczną małopłytkowością poheparynową w okresie ostatnich 100 dni lub z obecnością przeciwciał krążących
• Przeciwciała anty-heparynowe: Przeciwciała krążące mogą utrzymywać się w organizmie przez okres nawet kilku lat
• Szczególna ostrożność: Enoksaparynę sodową należy stosować z zachowaniem daleko posuniętej ostrożności u pacjentów z małopłytkowością poheparynową w wywiadzie (>100 dni) bez przeciwciał krążących

Decyzję o zastosowaniu enoksaparyny sodowej u pacjentów z HIT w wywiadzie można podjąć dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu alternatywnych metod leczenia bez stosowania heparyny (np. soli sodowej danaparoidu lub lepirudyny).^{Monitorowanie liczby płytek krwi}

Podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, w tym enoksaparyny sodowej, istnieje ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę z udziałem przeciwciał. Zazwyczaj małopłytkowość ta pojawia się między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną sodową.⁶

Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące grupy pacjentów, u których ryzyko małopłytkowości poheparynowej jest podwyższone:⁷

• Pacjenci po operacjach, szczególnie po zabiegach kardiochirurgicznych
• Pacjenci z chorobami nowotworowymi

W związku z tym zaleca się następujące postępowanie monitorujące:⁸

• Oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia enoksaparyną sodową
• Regularne monitorowanie liczby płytek krwi w trakcie leczenia

W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową, u których liczba płytek krwi wynosi poniżej 80 g/l, decyzję o leczeniu przeciwzakrzepowym należy podejmować indywidualnie, rozważając stosunek korzyści do ryzyka. U takich pacjentów zaleca się jednocześnie uważne monitorowanie parametrów hematologicznych.⁹

Ryzyko krwotoków

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, podczas stosowania enoksaparyny sodowej może wystąpić krwawienie w dowolnej lokalizacji anatomicznej. W przypadku zaobserwowania krwawienia konieczne jest:¹⁰

• Zbadanie miejsca krwotoku
• Wdrożenie odpowiedniego leczenia

Enoksaparynę sodową, podobnie jak każdy inny lek przeciwzakrzepowy, należy stosować ze szczególną ostrożnością w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia, do których należą:¹¹

• Zaburzenia hemostazy – defekty układu krzepnięcia zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie – ze względu na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego
• Niedawno przebyty udar niedokrwienny – ryzyko przekształcenia udaru w krwotoczny
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – zwiększone ryzyko krwawień, szczególnie wewnątrzczaszkowych
• Niedawno stwierdzona retinopatia cukrzycowa – ryzyko krwawienia do gałki ocznej
• Przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub okulistyczne – ze względu na ryzyko krwawienia w obszarach o wysokiej wrażliwości na powikłania krwotoczne