Specjalne ostrzeżenia
Cipronex

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Cipronex

Cyprofloksacyna, jako antybiotyk z grupy fluorochinolonów, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Należy unikać stosowania tego leku u pacjentów, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie cyprofloksacyną powinno być wdrażane jedynie w przypadku braku alternatywnych metod leczenia i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Ograniczenia w zastosowaniu terapeutycznym

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest zalecana w leczeniu ciężkich zakażeń ani zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach należy stosować terapię skojarzoną z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.²

Lek nie jest zalecany do leczenia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez paciorkowce (w tym Streptococcus pneumoniae) ze względu na niewystarczającą skuteczność.³

Zakażenia układu płciowego

W przypadku zapalenia jądra i najądrza oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej należy pamiętać, że zakażenie może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. W takich przypadkach cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym, chyba że pewne jest, że zakażenie nie jest wywołane przez oporne na cyprofloksacynę szczepy Neisseria gonorrhoeae. Jeśli po 3 dniach leczenia nie zaobserwuje się poprawy klinicznej, należy rozważyć inne metody terapeutyczne.⁴

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu leku w takich przypadkach.⁵

Biegunka podróżnych

Przy wyborze cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje dotyczące oporności drobnoustrojów na cyprofloksacynę w krajach, które odwiedził pacjent.⁶

Zakażenia kości i stawów

W leczeniu zakażeń kości i stawów cyprofloksacynę należy stosować w terapii skojarzonej z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.⁷

Płucna postać wąglika

Stosowanie cyprofloksacyny u ludzi z wąglikiem oparto na danych dotyczących wrażliwości in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Lekarze powinni kierować się narodowymi i międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie cyprofloksacyny u dzieci i młodzieży powinno odbywać się zgodnie z oficjalnymi wytycznymi. Lek powinni przepisywać wyłącznie lekarze z doświadczeniem w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u pacjentów pediatrycznych.⁹

Należy pamiętać, że cyprofloksacyna może powodować artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Badania kliniczne wykazały częstość występowania artropatii przypuszczalnie związanej ze stosowaniem leku do 42. dnia od rozpoczęcia leczenia na poziomie 7,2% w grupie otrzymującej cyprofloksacynę i 4,6% w grupie kontrolnej. W ciągu rocznej obserwacji częstość wzrosła odpowiednio do 9,0% i 5,7%. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące stawów i otaczających tkanek.¹⁰

Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy

Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 5 do 17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat jest ograniczone.¹¹

Powikłane zakażenia układu moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek

W zakażeniach układu moczowego należy rozważyć leczenie cyprofloksacyną tylko wtedy, gdy nie można zastosować innych metod leczenia, a decyzję należy oprzeć na wynikach dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 1 roku do 17 lat.¹²

Inne specyficzne ciężkie zakażenia

Stosowanie cyprofloksacyny w innych ciężkich zakażeniach powinno być zgodne z oficjalnymi wytycznymi lub oparte na dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie gdy standardowe leczenie okazało się nieskuteczne lub gdy dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny. Należy pamiętać, że doświadczenie kliniczne w leczeniu takich zakażeń, poza wymienionymi wcześniej, jest ograniczone, co uzasadnia zachowanie ostrożności.¹³

Nadwrażliwość

Już po podaniu pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą zagrażać życiu pacjenta. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i rozpocząć odpowiednie leczenie.¹⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu, czasami kilka jednocześnie (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). W przypadku wystąpienia pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem prowadzącym.¹⁵

Układ mięśniowo-szkieletowy

Cyprofloksacyny zwykle nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien, związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po potwierdzeniu mikrobiologicznym czynnika wywołującego zakażenie i dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć zastosowanie leku w ciężkich zakażeniach, szczególnie gdy standardowe leczenie było nieskuteczne lub występuje oporność bakterii.¹⁶

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa, choć nie tylko), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia, a nawet do kilku miesięcy po jego zakończeniu. Ryzyko jest zwiększone u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepach narządów miąższowych
• Pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

¹⁷

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne metody leczenia. Chorą kończynę (lub kończyny) należy odpowiednio leczyć, np. przez unieruchomienie. W przypadku objawów tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów.¹⁸

Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią.¹⁹

Wrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywoływać reakcje fotowrażliwości. Dlatego pacjentom przyjmującym ten lek należy zalecić unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV w trakcie leczenia.²⁰

Ośrodkowy układ nerwowy

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Opisywano przypadki wystąpienia stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. Jeśli drgawki wystąpią, należy przerwać stosowanie cyprofloksacyny.²¹

Już po pierwszym podaniu leku mogą wystąpić reakcje psychotyczne. W rzadkich przypadkach depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstwa. W takich sytuacjach należy natychmiast przerwać leczenie.²²

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentów leczonych cyprofloksacyną należy poinformować, że w przypadku pojawienia się objawów neuropatii (ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie) powinni poinformować o tym lekarza przed kontynuacją leczenia, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych zmian.²³

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wpływających na wydłużenie odstępu QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Zaburzona równowaga elektrolitowa (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

²⁴

Należy pamiętać, że pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, w tych grupach populacji.²⁵

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów leczonych fluorochinolonami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁶

Fluorochinolony należy stosować po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów, którzy:

• Mają dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• Mają rozpoznany tętniak i/lub rozwarstwienie aorty lub chorobę zastawki serca
• Mają inne czynniki predysponujące do wystąpienia zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• Mają inne czynniki ryzyka lub stany predysponujące do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca czy zespół Sjögrena)
• Mają inne czynniki ryzyka lub stany predysponujące do wystąpienia niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

²⁷

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe również u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.²⁸

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku:

• Nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• Ostrej duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

²⁹

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania cyprofloksacyny opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Przypadki te występowały głównie u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustny lek hipoglikemizujący (np. glibenklamid) lub insulinę. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi.³⁰

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po leczeniu) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym). W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są wówczas leki hamujące perystaltykę jelit.³¹

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów przyjmujących cyprofloksacynę należy odpowiednio nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.³²

Zaburzenia czynności nerek

Ponieważ cyprofloksacyna jest w znacznym stopniu wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki, aby uniknąć nasilenia działań niepożądanych spowodowanych kumulacją leku.³³

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby, takich jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha, leczenie należy natychmiast przerwać.³⁴

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną występowały reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania leku u tych pacjentów, chyba że potencjalna korzyść przeważa nad potencjalnym ryzykiem. W takim przypadku należy obserwować, czy u pacjenta nie występuje hemoliza.³⁵

Oporność

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może być wyizolowany szczep bakteryjny oporny na cyprofloksacynę, mogący nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko selekcji opornych szczepów bakteryjnych może być większe podczas długotrwałego leczenia lub leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas.³⁶

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu jednocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym (np. teofilina, klozapina, olanzapina, ropinirol, tyzanidyna, duloksetyna, agomelatyna). Jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane. U pacjentów przyjmujących wymienione substancje razem z cyprofloksacyną należy uważnie obserwować, czy nie występują objawy kliniczne przedawkowania. Może być także konieczne oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu.³⁷

Metotreksat

Nie zaleca się podawania cyprofloksacyny jednocześnie z metotreksatem ze względu na możliwe interakcje.³⁸

Interakcje z badaniami

Aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych cyprofloksacyną.³⁹

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek działań niepożądanych dotyczących oczu, konieczna jest niezwłoczna konsultacja z okulistą.⁴⁰

Zawartość sodu

Cipronex w dawkach 250 mg i 500 mg zawiera odpowiednio 1,113 mg (0,048 mmol) i 2,227 mg (0,097 mmol) sodu w każdej tabletce powlekanej. Ponieważ zawartość sodu w jednej tabletce jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg), produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹