Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cylazaprylu

Cylazapryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym produktem leczniczym.¹

Ciąża i stosowanie cylazaprylu

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym cylazaprylem, u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest bezwzględnie konieczna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie cylazaprylu i, jeśli to konieczne, wdrożyć alternatywną terapię.²

Niedociśnienie tętnicze

Cylazapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może powodować ciężkie niedociśnienie tętnicze, szczególnie na początku leczenia. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia po podaniu pierwszej dawki jest zwiększone u pacjentów z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, co może występować w przypadku:³

• Nadciśnienia nerkowo-naczyniowego
• Innych przyczyn hipoperfuzji nerek
• Niedoboru sodu lub płynów
• Wcześniejszego leczenia innymi lekami rozszerzającymi naczynia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia zaleca się ułożenie pacjenta na plecach i uzupełnienie objętości płynów. Leczenie cylazaprylem można kontynuować po uzupełnieniu objętości płynów, jednak jeśli niedociśnienie utrzymuje się, konieczne może być zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.⁴

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka leczenie cylazaprylem należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym, stosując małą dawkę początkową i ostrożnie ją zwiększając. Jeśli to możliwe, zaleca się tymczasowe wstrzymanie stosowania leków moczopędnych.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dławicą piersiową lub chorobą mózgowo-naczyniową, u których niedociśnienie tętnicze może spowodować niedokrwienie mięśnia sercowego lub mózgu.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (w tym cylazaprylu) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁷

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie niezbędna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:⁸

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę cylazaprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi standardowe postępowanie medyczne u tych pacjentów.¹⁰

Inhibitory ACE wykazują działanie nefroprotekcyjne, jednak mogą powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek w przypadku zmniejszonej perfuzji nerek, która może być spowodowana przez:¹¹

• Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
• Ciężką zastoinową niewydolność serca
• Niedobór płynów
• Hiponatremię
• Duże dawki leków moczopędnych
• Przyjmowanie leków z grupy NLPZ

Działania zapobiegawcze obejmują odstawienie lub tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych, rozpoczęcie leczenia od bardzo małych dawek cylazaprylu oraz ostrożne zwiększanie dawki.¹²

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. U tych chorych aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron pomaga w utrzymaniu perfuzji nerek poprzez zwężenie tętniczek odprowadzających. Zahamowanie tworzenia angiotensyny II oraz zwiększone tworzenie bradykininy powoduje rozszerzenie tętniczek odprowadzających, co może prowadzić do zmniejszenia ciśnienia filtracji kłębuszkowej i niedociśnienia, przyczyniającego się do dalszego zmniejszania perfuzji nerek.¹³

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej leczonych cylazaprylem istnieje zwiększone ryzyko niewydolności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek, leczenie cylazaprylem należy przerwać.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

Leczenie inhibitorami ACE wiąże się z występowaniem obrzęku naczynioruchowego z częstością 0,1-0,5%. Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE może manifestować się na różne sposoby:¹⁵

• Nawracające epizody obrzęku twarzy, które ustępują po odstawieniu leku
• Ostry obrzęk jamy ustnej i gardła oraz niedrożność dróg oddechowych, które wymagają nagłej pomocy i mogą zagrażać życiu
• Obrzęk naczynioruchowy jelit, występujący najczęściej w ciągu pierwszych 24-48 godzin leczenia

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE mogą być w grupie podwyższonego ryzyka.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:¹⁸

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹⁹

Reakcje anafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym cylazaprylem, opisywano reakcje anafilaktyczne w następujących sytuacjach:²⁰

Hemodializa

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.²¹

Afereza lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed rozpoczęciem każdego zabiegu aferezy.²²

Leczenie odczulające

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego, np. jadem os lub pszczół, występowały reakcje anafilaktyczne. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy odstawić cylazapryl i nie zastępować leku beta-adrenolitykiem.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas terapii cylazaprylem opisywano pojedyncze przypadki zaburzeń czynności wątroby, takie jak:²⁴

• Zwiększenie wyników testów czynnościowych wątroby (aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma GT)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby z martwicą lub bez martwicy

U pacjentów leczonych cylazaprylem, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie cylazaprylu i rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁵

U pacjentów z marskością wątroby (bez wodobrzusza), którzy wymagają leczenia hipotensyjnego, należy rozpocząć leczenie cylazaprylem w małej dawce i z zachowaniem szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko znacznego niedociśnienia. Nie zaleca się stosowania cylazaprylu u pacjentów z wodobrzuszem.²⁶

Neutropenia

Leczenie inhibitorami ACE było rzadko związane z neutropenią i agranulocytozą, szczególnie u pacjentów z:²⁷

• Niewydolnością nerek
• Chorobą kolagenową naczyń
• Leczeniem immunosupresyjnym

U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów.²⁸

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to zazwyczaj nie jest istotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Hiperkaliemia może jednak wystąpić u pacjentów z:²⁹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Hiperaldosteronizmem
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, szczególnie antagonistów aldosteronu
• Przyjmujących blokery receptora angiotensyny
• Przyjmujących inne substancje zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę, trimetoprym lub kotrimoksazol)

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i blokerów receptora angiotensyny u pacjentów leczonych inhibitorami ACE oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. Jeśli zalecono jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków, rekomendowane jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.³⁰

Cukrzyca

Stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE.³¹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

Leki znieczulające o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze mogą powodować niedociśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³²

Zwężenie zastawki aortalnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, takim jak:³³

• Zwężenie zastawki mitralnej
• Zwężenie aorty
• Kardiomiopatia przerostowa

W tych przypadkach pojemność minutowa serca nie może skompensować rozszerzenia naczyń krążenia układowego, co może powodować ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego.³⁴

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Cazaprol zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy czy zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu.³⁵

Zawartość laktozy w poszczególnych tabletkach wynosi:

Zawartość sodu

Cazaprol zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza, że praktycznie „nie zawiera sodu”.³⁶

Czynniki związane z rasą

Inhibitory ACE są mniej skuteczne jako leki przeciwnadciśnieniowe u pacjentów rasy czarnej. U pacjentów tej rasy występuje również większe ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas terapii inhibitorami ACE.³⁷