Specjalne ostrzeżenia
Caramlo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Caramlo (kandesartan cyleksetylu 16 mg + amlodypina 5 mg) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne ryzyko związane zarówno z komponentem amlodypiny, jak i kandesartanu. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania oraz zalecane środki ostrożności dla personelu medycznego.¹

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny nie zostały określone w przypadku przełomu nadciśnieniowego, co stanowi istotne ograniczenie przy rozważaniu tego leku w stanach nagłych.²

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania amlodypiny. Badania kliniczne wykazały, że w długoterminowych obserwacjach u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.³

W przypadku zaburzeń czynności wątroby farmakokinetyka amlodypiny ulega znaczącym zmianom – okres półtrwania jest wydłużony, a wartości AUC (pola pod krzywą stężenia leku w czasie) są zwiększone. Z tego powodu zaleca się rozpoczynanie leczenia od dawek mieszczących się w dolnej granicy zakresu dawkowania oraz zachowanie wzmożonej ostrożności zarówno podczas inicjacji terapii, jak i podczas zwiększania dawki. Szczególnie u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby może być konieczne powolne ustalanie odpowiedniej dawki oraz staranne monitorowanie stanu klinicznego.⁴

U pacjentów w podeszłym wieku zwiększanie dawki amlodypiny powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na zmienioną farmakokinetykę leku w tej grupie wiekowej.⁵

W przypadku niewydolności nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach, ponieważ zmiany w osoczowych stężeniach leku nie są bezpośrednio powiązane ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Należy również pamiętać, że amlodypina nie ulega usuwaniu podczas dializy.⁶

Ostrzeżenia dotyczące kandesartanu

Zaburzenie czynności nerek wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania kandesartanu, podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). U pacjentów podatnych, stosowanie kandesartanu może prowadzić do zmian w czynności nerek. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem i współistniejącym zaburzeniem czynności nerek, zaleca się okresowe monitorowanie osoczowych stężeń potasu i kreatyniny.⁷

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem kandesartanu u pacjentów z bardzo ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) jest ograniczone. W tej grupie pacjentów dawka kandesartanu powinna być ustalana ostrożnie w oparciu o dokładną kontrolę ciśnienia tętniczego.⁸

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca, zwłaszcza u osób w wieku 75 lat i starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy okresowo kontrolować czynność nerek. Podczas zwiększania dawki kandesartanu zaleca się również monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody naukowe potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:¹⁰

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z powyższym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu następujących parametrów życiowych pacjenta:¹¹

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

Szczególnie istotne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹²

Hemodializa

Pacjenci poddawani hemodializie wymagają szczególnej uwagi podczas stosowania kandesartanu. Podczas dializy ciśnienie krwi może być wyjątkowo podatne na zmiany, spowodowane blokadą receptora AT1, co wynika ze zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też u pacjentów dializowanych dawka kandesartanu powinna być ustalana ostrożnie, przy jednoczesnym dokładnym kontrolowaniu ciśnienia krwi.¹³

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA), mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Ta obserwacja ma duże znaczenie kliniczne i wymaga szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia.¹⁴

Przeszczepienie nerki

Istnieje ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące zastosowania kandesartanu u pacjentów po przebytym przeszczepieniu nerki, co wymaga szczególnej ostrożności u tych chorych podczas kwalifikacji do leczenia i monitorowania terapii.¹⁵

Niedociśnienie

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas leczenia kandesartanem dotyczy przede wszystkim następujących grup pacjentów:¹⁶

• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z nadciśnieniem i zmniejszoną objętością krwi krążącej (np. osoby otrzymujące duże dawki leków moczopędnych)

Podczas rozpoczynania leczenia należy zachować szczególną ostrożność oraz w przypadku stwierdzenia hipowolemii, należy ją skorygować przed włączeniem terapii kandesartanem.

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Pacjenci leczeni antagonistami receptora angiotensyny II poddawani znieczuleniu i zabiegom chirurgicznym są narażeni na ryzyko wystąpienia niedociśnienia spowodowanego zahamowaniem układu renina-angiotensyna. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle ciężkie, że uzasadnia zastosowanie płynów podawanych dożylnie i/lub leków wazopresyjnych.¹⁷

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej albo przerostową kardiomiopatią zawężającą wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania kandesartanu i innych leków rozszerzających naczynia. Te schorzenia mogą wpływać na reakcję hemodynamiczną pacjenta na stosowany lek, co wymaga dokładnego monitorowania stanu klinicznego.¹⁸

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie odpowiadają na przeciwnadciśnieniowe produkty lecznicze działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu stosowanie kandesartanu w tej populacji nie jest zalecane – należy rozważyć inne metody terapeutyczne.¹⁹

Hiperkaliemia

Skojarzone stosowanie kandesartanu z następującymi lekami może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w osoczu u pacjentów z nadciśnieniem:²⁰

• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Suplementy potasu
• Zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• Inne produkty lecznicze mogące zwiększać stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol – skojarzenie trimetoprimu i sulfametoksazolu)

W przypadku stosowania powyższych kombinacji leków, należy rozpocząć regularne monitorowanie stężenia potasu. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niewydolnością serca leczonych kandesartanem, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii – zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.²¹

Należy podkreślić, że leczenie skojarzone inhibitorem ACE, lekiem moczopędnym oszczędzającym potas (np. spironolakton) i kandesartanem nie jest zalecane i powinno być rozważane jedynie po starannej ocenie potencjalnych korzyści i ryzyka.²²

Inne ostrzeżenia

U pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie innymi lekami wpływającymi na ten układ wiązało się z wystąpieniem:²³

• ostrego niedociśnienia
• azotemii
• skąpomoczu
• rzadko ostrej niewydolności nerek

Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia podobnych działań podczas stosowania leków z grupy AIIRA, w tym kandesartanu.

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków obniżających ciśnienie tętnicze, nadmierne obniżenie ciśnienia u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwieniem naczyniowo-mózgowym może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, co stanowi istotne ryzyko kliniczne wymagające szczególnej uwagi lekarza prowadzącego.²⁴

Działanie przeciwnadciśnieniowe kandesartanu może zostać nasilone podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, niezależnie od ich wskazania terapeutycznego (nadciśnienie czy inne wskazanie).²⁵

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia AIIRA nie zostanie uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie hipotensyjne.²⁶

Ostrzeżenia odnośnie substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Caramlo zawiera laktozę jednowodną (81,40 mg w każdej tabletce). U pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy stosowanie tego produktu leczniczego jest przeciwwskazane.²⁷²⁸