Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wenlafaksyny

Produkt leczniczy Axyven (wenlafaksyna) w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (37,5 mg, 75 mg, 150 mg) wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku, które powinny być uwzględnione przez lekarzy przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.^[1]

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Pacjenci przyjmujący Axyven powinni zostać poinformowani o konieczności unikania spożywania alkoholu. Alkohol może mieć depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), zaostrzać zaburzenia psychiczne oraz wchodzić w niepożądane interakcje z wenlafaksyną. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, również ze skutkiem śmiertelnym, notowano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.^[2]

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości, zgodnej z zaleconą dla danego pacjenta dawką terapeutyczną.^[3]

Ryzyko myśli samobójczych i zachowań samobójczych

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa stanu klinicznego może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy uważnie obserwować do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.^[4]

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. Należy zatem podejmować takie same środki ostrożności u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych, jak u pacjentów z epizodami dużej depresji.^[5]

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie oraz tych, którzy przed rozpoczęciem leczenia przejawiali znacznego stopnia skłonności samobójcze. Pacjenci ci należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać dokładnej obserwacji w trakcie leczenia.^[6]

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone, w porównaniu z placebo, ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.^[7]

Podczas terapii, zwłaszcza na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki, należy dokładnie obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem.^[8]

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Axyven nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne niż w grupie placebo.^[9]

Jeśli pomimo tych zastrzeżeń, w oparciu o wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu wenlafaksyną pacjenta poniżej 18 roku życia, należy uważnie obserwować go pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.^[10]

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu stan zwany zespołem serotoninowym. Ryzyko to jest wyższe podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takich jak:^[11]

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inne antagonisty dopaminy^[12]

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:^[13]

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Aberracje neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy ze strony żołądka i jelit (np. nudności, wymioty, biegunka)

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.^[14]

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją, która może wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego, jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.^[15]

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) nie jest zalecane.^[16]

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).^[17]

Wpływ na ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną zaobserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia.^[18]

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego:^[19]

• U wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi
• Przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia
• Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo, po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjenci z zaburzeniami czynności serca.^[20]

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie w przypadku stosowania dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszenia akcji serca.^[21]

Choroby serca i ryzyko zaburzeń rytmu

Stosowanie wenlafaksyny nie było oceniane u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową serca. Dlatego też w przypadku tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność.^[22]

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu zgłaszano przypadki:^[23]

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym

Powyższe działania niepożądane występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu TdP. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc, należy przed zastosowaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.^[24]

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie i pacjentów tych należy dokładnie monitorować. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego pojawiają się drgawki.^[25]

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.^[26]

Ryzyko wystąpienia hiponatremii jest większe u:^[27]

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawień związanych z przyjmowaniem inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) obejmowały: siniaki, krwiaki, krwawienia z nosa i wybroczyny, a także zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.^[28]

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku, dlatego należy zachować ostrożność u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.^[29]

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów leczonych wenlafaksyną przez co najmniej 3 miesiące odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i u 0% pacjentów przyjmujących placebo.^[30]

W przypadku długotrwałego leczenia wenlafaksyną należy okresowo dokonywać pomiaru stężenia cholesterolu w surowicy.^[31]

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała nie jest zalecane. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.^[32]

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.^[33]

Zachowania agresywne

Zachowania agresywne mogą wystąpić u niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia.^[34]

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.^[35]

Przerwanie leczenia

Powszechnie wiadomo, że w przypadku leków przeciwdepresyjnych skutki odstawienia mogą być długotrwałe i ciężkie. Podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym po przerwaniu leczenia, obserwowano u pacjentów samobójstwa/myśli samobójcze i zachowania agresywne. Dlatego pacjentów należy ściśle obserwować po zmniejszeniu dawki lub w trakcie przerywania leczenia.^[36]

W przypadku przerwania leczenia, zwłaszcza nagłego, występują często objawy z odstawienia. W badaniach klinicznych obserwowano działania niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.^[37]

Ryzyko wystąpienia objawów z odstawienia może być uzależnione od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i stopnia zmniejszania dawki.^[38]

Do najczęściej obserwowanych objawów z odstawienia należały:^[39]

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie

Ogólnie, objawy te są łagodne do umiarkowanych, ale u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy z odstawienia zazwyczaj występują w ciągu kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.^[40]

Objawy z odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, ale u niektórych osób mogą być przedłużone (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów przerywanie leczenia może trwać miesiącami lub dłużej.^[41]

Zaburzenia seksualne

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.^[42]

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z rozwojem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.^[43]

Suchość w jamie ustnej

U 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną zgłaszano suchość w jamie ustnej. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy i należy poinformować pacjentów, że konieczne jest dbanie o higienę jamy ustnej.^[44]

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.^[45]

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu leczenia wenlafaksyną.^[46]

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.^[47]

Możliwość rozwoju niedrożności przewodu pokarmowego

Ze względu na to, że produkt Axyven w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu nie odkształca się i nie zmienia w przewodzie pokarmowym swojego kształtu w sposób znaczący, zwykle nie należy podawać tego produktu pacjentom z istniejącym uprzednio znacznym zwężeniem przewodu pokarmowego (patologicznym lub jatrogennym) ani pacjentom z dysfagią czy mającym istotne trudności z połykaniem tabletek.^[48]

Istnieją rzadkie doniesienia o objawach niedrożności związanych z przyjmowaniem leków w postaci niezmieniających kształtu produktów o kontrolowanym uwalnianiu u pacjentów ze stwierdzonym zwężeniem w obrębie przewodu pokarmowego.^[49]

Ponieważ Axyven jest produktem o kontrolowanym uwalnianiu, lek można stosować jedynie u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabletkę w całości.^[50]

Nietolerancja laktozy

Axyven w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.^[51]