Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvasterol

Stosowanie atorwastatyny (substancji czynnej produktu Atorvasterol) wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych przypadkach klinicznych oraz regularnego monitorowania pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku Atorvasterol w różnych grupach pacjentów oraz potencjalne zagrożenia związane z terapią.¹

Wpływ na wątrobę

Monitorowanie czynności wątroby stanowi istotny element nadzoru nad bezpieczeństwem terapii atorwastatyną. Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie podawania leku należy wykonywać badania kontrolne oceniające funkcjonowanie wątroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów zgłaszających jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby. W przypadku pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz konieczne jest prowadzenie monitorowania aż do ustąpienia nieprawidłowości.²

Jeżeli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki leku lub całkowite przerwanie terapii produktem Atorvasterol. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Zapobieganie udarom – badanie SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Dotyczyło to pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny).⁴

Czynniki ryzyka udaru krwotocznego były szczególnie istotne u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. U takich pacjentów stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia u tych pacjentów należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Potencjalne powikłania mięśniowe mogą wystąpić podczas terapii atorwastatyną, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA. W rzadkich przypadkach lek może powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – potencjalnie zagrażającego życiu stanu charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, mogących prowadzić do niewydolności nerek.⁷

Ocena pacjenta przed wprowadzeniem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek – mogą one predysponować do kumulacji leku i zwiększenia ryzyka miopatii⁹
• Niedoczynność tarczycy – może wpływać na metabolizm lipidów i zwiększać ryzyko miopatii¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – zwiększa to podatność na powikłania mięśniowe podczas terapii statynami¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazujące na indywidualną podatność¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą upośledzać metabolizm leku¹³
• Podeszły wiek (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy¹⁴
• Sytuacje zwiększające stężenie leku w osoczu – na przykład interakcje lekowe czy czynniki genetyczne¹⁵

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści oraz prowadzić ścisłe monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Właściwy pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku innych stanów mogących powodować jej podwyższenie, ponieważ utrudnia to prawidłową interpretację wyników. W przypadku istotnie podwyższonej aktywności CK w pierwszym oznaczeniu (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{Monitorowanie pacjenta w trakcie leczenia}

Każdy pacjent przyjmujący atorwastatynę powinien być poinstruowany o konieczności natychmiastowego zgłaszania takich objawów jak bóle mięśniowe, kurcze czy osłabienie mięśni, szczególnie jeśli towarzyszą im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia takich objawów należy zbadać aktywność CK. Jeśli aktywność jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać. W sytuacji, gdy objawy mięśniowe są nasilone i powodują znaczny dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN, również należy rozważyć przerwanie terapii.^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii i rabdomiolizy}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Należą do nich:²¹

• Silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)²²
• Inhibitory proteazy HIV (w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²³
• Pochodne kwasu fibrynowego (np. gemfibrozyl)²⁴
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)²⁵
• Inne leki: erytromycyna, niacyna, ezetymib, kolchicyna²⁶

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem.²⁷

Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i prowadzić ścisłą obserwację kliniczną pacjenta.²⁸

Interakcja z kwasem fusydowym

Nie wolno stosować produktu Atorvasterol jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w okresie 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym.²⁹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych równocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.³⁰

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Atorvasterol i kwasu fusydowego należy rozważyć wyłącznie indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Należy zachować ostrożność podczas stosowania atorwastatyny u dzieci, ponieważ nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu tego leku na rozwój dzieci.³²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długoterminowego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³³

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dane sugerujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Niemniej jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁴

Grupy pacjentów szczególnie narażone na rozwój cukrzycy podczas terapii statynami obejmują osoby, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, z BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów i z nadciśnieniem tętniczym. Te osoby powinny być poddane kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Zawartość sodu w preparacie}

Produkt Atorvasterol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”, co jest istotną informacją dla pacjentów stosujących dietę z ograniczeniem sodu.³⁶