Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Atorvastatin Medical Valley

Stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Medical Valley wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych przypadkach klinicznych, a także znajomości potencjalnych zagrożeń związanych z terapią. Właściwa identyfikacja czynników ryzyka oraz regularne monitorowanie pacjenta podczas leczenia stanowią kluczowe elementy bezpiecznej farmakoterapii.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie terapii produktem Atorvastatin Medical Valley konieczne jest wykonywanie badań oceniających czynność wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby, powinni zostać poddani odpowiednim badaniom diagnostycznym. W przypadku osób ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagane jest monitorowanie tych parametrów aż do normalizacji wartości. Jeśli zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Atorvastatin Medical Valley.²

Szczególna ostrożność wymagana jest podczas podawania produktu Atorvastatin Medical Valley pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub TIA (przejściowy atak niedokrwienny), a byli leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie zauważalne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W takich przypadkach stosunek ryzyka do korzyści stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny i wymaga wnikliwej oceny potencjalnego ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego przed rozpoczęciem leczenia.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywoływać objawy mięśniowe, takie jak bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁶

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Medical Valley. Należy mieć na uwadze, że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁷

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu¹³

U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy.¹⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na sytuacje, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji lekowych lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych. W takich sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści z rozpoczęcia leczenia oraz zaleca się ścisłe kontrolowanie objawów klinicznych.¹⁵

Przeciwwskazanie do rozpoczęcia leczenia: Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie zwiększona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Monitorowanie aktywności kinazy kreatynowej}

Podczas oznaczania aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:¹⁷

• Nie należy oznaczać aktywności CK po ciężkim wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników.¹⁸
• Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy GGN), należy wykonać ponowne oznaczenie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.Postępowanie podczas leczenia

  Należy poinstruować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia jakichkolwiek bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁰

  Zasady postępowania w przypadku wystąpienia objawów mięśniowych:²¹

  1. Jeśli u pacjenta przyjmującego atorwastatynę wystąpią objawy mięśniowe, należy oznaczyć aktywność CK.²²
  2. Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać.²⁴
  3. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁵
  4. Leczenie atorwastatyną musi być bezwzględnie przerwane, jeśli wystąpi istotne zwiększenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.Interakcje lekowe – zwiększone ryzyko miopatii i rabdomiolizy

     Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do tej grupy należą:²⁷

     • Silne inhibitory CYP3A4 – cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
     • Inhibitory proteazy HIV – rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
     • Inne leki – gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem), erytromycyna, niacyna, ezetymib

     W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną, należy:²⁸

     1. Rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) jeśli to możliwe
     2. Starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka związanego z jednoczesnym leczeniem
     3. Zastosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny u pacjentów przyjmujących leki zwiększające jej stężenie w osoczu
     4. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
     5. Zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta

     Interakcja z kwasem fusydowym

     Produktu Atorvastatin Medical Valley nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działający ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²⁹

     Zalecenia dotyczące stosowania kwasu fusydowego i atorwastatyny:³⁰

     • U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na okres terapii kwasem fusydowym
     • Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosić się do lekarza
     • Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego
     • W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w ramach leczenia ciężkich zakażeń), potrzebę jednoczesnego stosowania atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza

     Dzieci i młodzież

     W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i wagi.³¹

     Śródmiąższowa choroba płuc

     Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas długoterminowego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować:³²

     • Duszność
     • Nieproduktywny kaszel
     • Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

     W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³³

     Cukrzyca

     Istnieją dowody, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Należy jednak podkreślić, że korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem i nie jest to powód do przerwania leczenia statynami.³⁴

     Grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, które wymagają kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi: ^{Czynnik ryzyka Parametr Stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/L Wskaźnik masy ciała (BMI) >30 kg/m² Stężenie trójglicerydów Zwiększone Ciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze}

     Substancje pomocnicze

     Produkt leczniczy Atorvastatin Medical Valley zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶

     Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznawany jest za „wolny od sodu”.³⁷

     Zawartość laktozy jednowodnej w poszczególnych dawkach produktu Atorvastatin Medical Valley przedstawia się następująco:³⁸

     Dawka produktu	Zawartość laktozy jednowodnej
     10 mg	48,23 mg
     20 mg	96,45 mg
     40 mg	192,9 mg
     80 mg	385,8 mg