Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvagen

Stosowanie produktu leczniczego Atorvagen wymaga szczególnej uwagi i monitorowania pacjenta w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia atorwastatyną.¹

Wpływ na miastenię

Odnotowano przypadki, w których statyny, w tym atorwastatyna, powodowały wystąpienie miastenii de novo lub nasilenie już istniejącej miastenii czy miastenii ocznej. Jeżeli u pacjenta nastąpi nasilenie objawów miastenii podczas terapii, należy bezwzględnie przerwać stosowanie produktu Atorvagen. Należy również pamiętać, że odnotowano przypadki nawrotów choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.²

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem terapii produktem Atorvagen niezbędne jest przeprowadzenie badań oceniających czynność wątroby. W trakcie leczenia konieczne jest regularne monitorowanie parametrów wątrobowych. U pacjentów wykazujących jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe uszkodzenia wątroby należy przeprowadzić dodatkowe badania kontrolne. U pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz zaleca się monitorowanie do momentu normalizacji wyników. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, przekraczającego trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zalecane jest zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atorvagen.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania produktu Atorvagen u pacjentów nadużywających alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Zapobieganie udarom mózgu (badanie SPARCL)

Analizy badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przeszli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienia mózgu (TIA), wykazały częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów leczonych dawką 80 mg atorwastatyny w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko obserwowano szczególnie u pacjentów z udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. U takich pacjentów stosunek ryzyka do korzyści nie jest jednoznacznie określony, a potencjalne ryzyko udaru krwotocznego powinno zostać dokładnie rozważone przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać negatywnie na mięśnie szkieletowe, powodując ból mięśni, zapalenie mięśni oraz miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności CK (ponad 10-krotnie powyżej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, co może prowadzić do niewydolności nerek.⁷

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rozpadu mięśni szkieletowych. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• zaburzenia czynności nerek – pacjenci z upośledzeniem funkcji nerek są narażeni na zwiększone ryzyko miopatii i rabdomiolizy⁹
• niedoczynność tarczycy – zaburzenia czynności tarczycy mogą wpływać na metabolizm atorwastatyny i zwiększać ryzyko miopatii¹⁰
• wrodzone zaburzenia mięśni w wywiadzie indywidualnym lub rodzinnym – mogą predysponować do wystąpienia działań niepożądanych związanych z mięśniami¹¹
• wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – pacjenci, u których wystąpiły objawy uszkodzenia mięśni podczas wcześniejszej terapii, mają większe ryzyko nawrotu podczas leczenia atorwastatyną¹²
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą wpływać na metabolizm atorwastatyny i zwiększać ryzyko miopatii¹³
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – należy rozważyć konieczność przeprowadzenia badań w kierunku innych czynników predysponujących do wystąpienia rozpadu mięśni szkieletowych¹⁴
• w sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. na skutek interakcji z innymi lekami, oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁵

W każdym z powyższych przypadków należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka związanego z rozpoczęciem leczenia do potencjalnych korzyści terapeutycznych. Konieczna jest ścisła obserwacja objawów klinicznych. Jeżeli początkowa aktywność CK jest znacznie zwiększona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiary aktywności kinazy kreatynowej (CK)}

Oznaczenia aktywności kinazy kreatynowej nie należy wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych możliwych przyczyn zwiększenia aktywności CK, ponieważ utrudnia to interpretację wyników. Jeśli początkowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), należy powtórzyć badanie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi następujących objawów:

• bóle mięśni
• kurcze mięśni
• osłabienie mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu zmęczenie i gorączka¹⁸

W przypadku wystąpienia powyższych objawów podczas leczenia atorwastatyną należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli aktywność jest znacznie zwiększona (>5-krotnie powyżej GGN), należy przerwać leczenie. Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, należy rozważyć przerwanie leczenia nawet przy aktywności CK ≤5-krotnie powyżej GGN.^{Interakcje z innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z pewnymi produktami leczniczymi, które mogą podnosić jej stężenie w osoczu. Do najważniejszych należą:²¹

• Silne inhibitory CYP3A4, w tym:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²²
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
  • erytromycyna
  • niacyna
  • ezetymib²³

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. Jeżeli równoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. Dodatkowo w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową atorwastatyny i regularnie monitorować stan kliniczny pacjenta.²⁴

Interakcja z kwasem fusydowym

Nie należy podawać atorwastatyny jednocześnie z preparatami kwasu fusydowego do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami powinno zostać przerwane na cały czas trwania terapii kwasem fusydowym. U pacjentów przyjmujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne).²⁵

Pacjenta należy poinstruować, aby natychmiast skontaktował się z lekarzem w przypadku wystąpienia bólu mięśni, tkliwości lub jakichkolwiek objawów osłabienia mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w indywidualnych przypadkach i pod ścisłym nadzorem lekarskim.²⁷

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w przypadku długotrwałej terapii, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawami tej choroby mogą być:

• duszność
• suchy kaszel
• pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, terapię statynami należy przerwać.²⁸

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą powodować zwiększenie stężenia glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą prowadzić do hiperglikemii wymagającej odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno ono być powodem przerwania leczenia statynami.²⁹

Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej, zgodnie z wytycznymi krajowymi, powinni podlegać pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, do której należą:

• pacjenci ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l
• osoby z BMI > 30 kg/m²
• pacjenci ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów
• osoby z nadciśnieniem tętniczymStosowanie u dzieci i młodzieży

  W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena opierała się na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, badaniach według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i masy ciała.³¹

  Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

  Produkt leczniczy Atorvagen zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach wynosi:

  Dawka produktu Atorvagen	Zawartość laktozy w tabletce
  10 mg	8,75 mg
  20 mg	17,5 mg
  40 mg	35 mg

  Produkt leczniczy Atorvagen zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³²