Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Arthrotec Forte

Produkt leczniczy Arthrotec Forte zawiera dwie substancje czynne: diklofenak sodowy (75 mg) oraz mizoprostol (0,2 mg). Ze względu na potencjalne interakcje i działania niepożądane wymagane jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania tego leku. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpieczeństwa terapii, które należy uwzględnić przed przepisaniem produktu oraz w trakcie leczenia.¹

Ogólne zalecenia dotyczące stosowania

W celu minimalizacji ryzyka działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu Arthrotec Forte z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) podawanymi ogólnoustrojowo (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego), w tym inhibitorami COX-2, gdyż może to zwiększać częstość występowania owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.²

Przeciwwskazania u kobiet w wieku rozrodczym

Produktu Arthrotec Forte nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że pacjentka stosuje skuteczne metody antykoncepcji i została poinformowana o zagrożeniach związanych z przyjmowaniem tego produktu w okresie ciąży. Na opakowaniu znajduje się odpowiednie ostrzeżenie: „Nie stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują one skuteczne metody antykoncepcji”.³

Wpływ na nerki i funkcje nerkowe

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, gdyż stosowanie NLPZ może prowadzić do dalszego pogorszenia ich funkcji. Metabolity diklofenaku wydalane są głównie przez nerki. W przypadku poważnych zaburzeń serca, ciężkich zaburzeń czynności nerek, ciężkich zaburzeń czynności wątroby lub znacznego odwodnienia, produkt Arthrotec Forte powinien być stosowany tylko w wyjątkowych sytuacjach i pod ścisłym nadzorem medycznym.⁴

Leki z grupy NLPZ, w tym Arthrotec Forte, mogą powodować rzadkie, ale poważne powikłania nerkowe, takie jak:

• Śródmiąższowe zapalenie nerek
• Zapalenie kłębuszków nerkowych
• Martwica brodawek nerkowych
• Zespół nerczycowy

Mechanizm tych powikłań związany jest z zahamowaniem syntezy prostaglandyn, które wspierają utrzymanie prawidłowej perfuzji nerek u pacjentów z obniżonym przepływem krwi przez nerki oraz zmniejszoną objętością krwi krążącej. Grupę najwyższego ryzyka stanowią pacjenci z:

• zastoinową niewydolnością serca
• marskością wątroby
• zespołem nerczycowym
• klinicznie jawną chorobą nerek
• osoby w podeszłym wieku

Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani podczas leczenia Arthrotec Forte.⁵

Wpływ na wątrobę

U pacjentów leczonych Arthrotec Forte należy systematycznie kontrolować czynność wątroby, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania. W badaniach klinicznych trwających od 4 do 12 tygodni, klinicznie znamienne (>3-krotnie powyżej górnej granicy normy) zwiększenie aktywności AlAT (SGPT) i (lub) AspAT (SGOT) obserwowano u 1,6% lub mniejszego odsetka pacjentów otrzymujących diklofenak+mizoprostol lub diklofenak+placebo.⁶

W długoterminowym badaniu (średnio 18 miesięcy), u 3,1% pacjentów przyjmujących diklofenak odnotowano zwiększenie aktywności AlAT/AspAT, zazwyczaj między 1. a 6. miesiącem terapii. W badaniach klinicznych obserwowano przypadki zapalenia wątroby, a po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano inne zaburzenia czynności wątroby, w tym żółtaczkę i niewydolność wątroby.⁷

Należy podjąć decyzję o zaprzestaniu stosowania produktu w przypadku:

• utrzymywania się lub pogorszenia zaburzeń czynności wątroby
• wystąpienia objawów klinicznych wskazujących na chorobę wątroby
• zmian ogólnoustrojowych
• objawów takich jak eozynofilia czy wysypka

Warto zaznaczyć, że zapalenie wątroby może przebiegać bez poprzedzających objawów, dlatego regularne monitorowanie funkcji wątroby jest tak istotne.⁸

Wpływ na układ krążenia i naczynia zaopatrujące mózg

Ze względu na możliwe zatrzymywanie płynów i obrzęki związane ze stosowaniem NLPZ, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną zastoinową niewydolnością serca wymagają ścisłego monitorowania podczas terapii Arthrotec Forte.⁹

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takimi jak:

• nadciśnienie tętnicze
• hiperlipidemia
• cukrzyca
• palenie tytoniu

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) oraz w leczeniu długotrwałym, może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, które mogą prowadzić do zgonu.¹⁰

Pacjenci z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub czynnikami ryzyka są szczególnie narażeni, gdyż zwiększone ryzyko pojawia się już na początku leczenia. Lekarze i pacjenci powinni być świadomi możliwości wystąpienia takich zdarzeń nawet przy braku wcześniejszych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego.¹¹

Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych ciężkiej toksyczności dotyczącej układu sercowo-naczyniowego oraz o działaniach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.¹²

Zaburzenia układu pokarmowego

Leki z grupy NLPZ, w tym Arthrotec Forte, mogą powodować ciężkie działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, takie jak:

• stany zapalne
• krwawienie
• owrzodzenie
• perforacje żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego

Powyższe zdarzenia mogą prowadzić do zgonu pacjenta. W przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzeń w przewodzie pokarmowym należy natychmiast przerwać podawanie Arthrotec Forte. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, zarówno z objawami zwiastującymi, jak i bez nich.¹³

Do grupy największego ryzyka wystąpienia powikłań dotyczących układu pokarmowego związanych ze stosowaniem NLPZ należą:

• pacjenci otrzymujący duże dawki leku
• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• pacjenci przyjmujący jednocześnie kwas acetylosalicylowy
• pacjenci przyjmujący kortykosteroidy
• pacjenci przyjmujący selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• pacjenci spożywający alkohol
• pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego (czynnymi lub w wywiadzie), takimi jak owrzodzenie, krwawienie z przewodu pokarmowego lub stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego

U tych pacjentów Arthrotec Forte należy stosować ostrożnie, rozpoczynając leczenie od możliwie najmniejszej skutecznej dawki.¹⁴

Pacjenci z objawami toksycznego wpływu na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie pacjenci w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowej fazie leczenia.¹⁵

Zachować ostrożność należy u pacjentów jednocześnie stosujących leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:

• doustne kortykosteroidy
• leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol)
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• leki hamujące agregację płytek, takie jak kwas acetylosalicylowy

Istnieje również zwiększone ryzyko nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, po operacjach przewodu pokarmowego. W takich przypadkach zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie szczególnej ostrożności.¹⁶

Należy zachować ostrożność podczas stosowania Arthrotec Forte u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, gdyż lek może zaostrzać objawy tych chorób.¹⁷

Wpływ na krzepliwość krwi

Arthrotec Forte, podobnie jak inne NLPZ, może zmniejszać agregację płytek krwi i wydłużać czas krwawienia. Szczególnie uważne monitorowanie jest wskazane u pacjentów z:

• zaburzeniami układu krwiotwórczego
• zmniejszoną krzepliwością krwi
• krwawieniem naczyniowo-mózgowym w wywiadzie

Należy również zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania Arthrotec Forte z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak warfaryna/pochodne kumaryny oraz nowymi lekami przeciwzakrzepowymi (apiksaban, dabigatran, rywaroksaban), gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego i innych krwawień. U pacjentów przyjmujących warfarynę/leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny należy regularnie kontrolować efekt przeciwkrzepliwy i/lub wartość współczynnika INR.¹⁸

Reakcje skórne

Podczas stosowania NLPZ, w tym Arthrotec Forte, bardzo rzadko obserwowano ciężkie reakcje skórne, niektóre zakończone zgonem, takie jak:

• Osutka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Zespół Lyella

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku leczenia, zazwyczaj w pierwszym miesiącu stosowania leku. Należy natychmiast przerwać leczenie Arthrotec Forte w przypadku pierwszego wystąpienia wysypki skórnej, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.¹⁹

Reakcje nadwrażliwości i astma

Leki z grupy NLPZ mogą powodować skurcz oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobą alergiczną – czynną lub w wywiadzie. Rzadko mogą również występować reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne (rzekomoanafilaktyczne), po podaniu diklofenaku, nawet u osób, które wcześniej nie przyjmowały tego leku.²⁰

Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa – ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takiej reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.²¹

Leczenie długotrwałe

Wszyscy pacjenci otrzymujący długotrwałe leczenie produktem Arthrotec Forte powinni być regularnie monitorowani pod kątem:

• czynności nerek
• czynności wątroby
• morfologii krwi

Podczas leczenia długotrwałego z zastosowaniem dużych dawek produktu Arthrotec Forte może wystąpić ból głowy, którego nie wolno leczyć poprzez podawanie kolejnych dawek tego produktu ani innych NLPZ.²²

Należy pamiętać, że Arthrotec Forte może maskować gorączkę, a tym samym chorobę zasadniczą, będącą jej przyczyną.²³

Wpływ na płodność

Stosowanie diklofenaku z mizoprostolem może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. W przypadku pacjentek mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom diagnostycznym w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania Arthrotec Forte.²⁴

Wpływ na narząd wzroku

Podobnie jak inne NLPZ, Arthrotec Forte może powodować zaburzenia widzenia. Należy poinformować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem okulistą w przypadku wystąpienia takich objawów.²⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Arthrotec Forte zawiera:

• Laktozę jednowodną (19,5 mg w tabletce) – pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu.
• Olej rycynowy uwodorniony (1,3 mg w tabletce) – może powodować niestrawność i biegunkę.
• Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest zasadniczo „wolny od sodu”.

Powyższe informacje należy uwzględnić przy przepisywaniu leku pacjentom na specjalnych dietach lub z nietolerancjami pokarmowymi.²⁶