Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Arprenessa

Produkt leczniczy Arprenessa zawierający peryndopryl z argininą wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas terapii ze względu na możliwość wystąpienia szeregu efektów niepożądanych i zagrożeń. Poniższa charakterystyka zawiera szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku przez personel medyczny.¹

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku pojawienia się epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiej lub o mniejszym nasileniu) w trakcie pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją terapii. Należy rozważyć wszystkie czynniki ryzyka i potencjalne korzyści, jakie pacjent może uzyskać z dalszego leczenia.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, ale pojawia się częściej w następujących przypadkach:

• u pacjentów odwodnionych wskutek stosowania leków moczopędnych
• przy stosowaniu diety ubogosodowej
• u pacjentów poddawanych dializom
• w przypadku występowania biegunki lub wymiotów
• u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym³

Szczególnie narażeni są pacjenci z objawową niewydolnością serca (z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej). Ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego jest większe u osób z ciężką, objawową niewydolnością serca, zwłaszcza po leczeniu dużymi dawkami diuretyków pętlowych, w przypadku hiponatremii lub zaburzenia czynności nerek.⁴

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego, rozpoczynanie leczenia oraz ustalanie dawki powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską. Dotyczy to także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego należy:

1. Ułożyć pacjenta na plecach
2. Jeżeli jest to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)

Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza późniejszego stosowania produktu. Zazwyczaj leczenie można kontynuować bez komplikacji, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się wraz ze zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.⁶

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu peryndoprylu. Działanie to jest spodziewane i zazwyczaj nie powoduje przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia peryndoprylem.⁷

Zwężenie zastawki aortalnej i (lub) zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.⁸

Zaburzenia czynności nerek

W przypadkach niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka początkowa peryndoprylu powinna być dostosowana do klirensu kreatyniny u danego pacjenta, a następnie modyfikowana w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów konieczna jest regularna kontrola stężenia potasu i kreatyniny jako część standardowego postępowania medycznego.⁹

U pacjentów z objawową niewydolnością serca wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze zaburzenie czynności nerek. W takiej sytuacji może wystąpić zazwyczaj przemijająca, ostra niewydolność nerek.¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki

U tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były odwracalne po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.¹¹

W sytuacji, gdy równocześnie występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, ostrożnie je zwiększając. Leczenie moczopędne może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia tych stanów; należy wtedy przerwać leczenie lekami moczopędnymi i monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.¹²

U niektórych pacjentów bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj przemijające i o małym nasileniu. Szczególnie dotyczy to sytuacji, gdy peryndopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym, zwłaszcza u pacjentów z wcześniej występującą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie leczenia lekiem moczopędnym i (lub) peryndoprylem.¹³

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁴

Transplantacja nerki

Brak doświadczenia odnośnie stosowania peryndoprylu u pacjentów z niedawno wykonaną transplantacją nerki.¹⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁶

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

Obserwowano rzadkie przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdym momencie leczenia.¹⁷

W razie wystąpienia powyższych objawów należy:

• Natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem
• Obserwować pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęki obejmujące twarz i wargi zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak leki przeciwhistaminowe okazują się przydatne w łagodzeniu objawów.¹⁸

Szczególne zagrożenie stanowi obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań, który może prowadzić do zgonu. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, mogącego powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych, w tym podanie adrenaliny i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁹

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorami ACE.²⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko donoszono o wystąpieniu obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nudności lub wymiotów). U niektórych pacjentów nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności C1-esterazy były prawidłowe.²¹

Obrzęk naczynioruchowy jelit zdiagnozowano w wyniku przeprowadzenia takich procedur jak: tomografia komputerowa jamy brzusznej, ultrasonografia lub zabieg chirurgiczny. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy wziąć pod uwagę podczas diagnozowania różnicowego pacjentów leczonych inhibitorami ACE, zgłaszających ból brzucha.²²

Przeciwwskazania względem stosowania z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować następujące odstępy czasowe między lekami:

• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan do 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem do 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan²³

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z poniższymi lekami może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego:

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP) (np. racekadotryl)
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)

Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania stosowania wymienionych leków u pacjenta wcześniej przyjmującego inhibitor ACE.²⁴

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL: Rzadko, u pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddanych aferezie LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu występują reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed rozpoczęciem każdego zabiegu aferezy LDL.²⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia odczulającego: U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) wystąpiły reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można było uniknąć wystąpienia reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, chociaż reakcje nawracały po nieumyślnym ponownym zastosowaniu.²⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) śmierci. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony.

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka cholestatyczna, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁷

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość oraz niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.²⁸

Peryndopryl powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Gdy czynniki te występują łącznie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano niewydolność nerek

U niektórych z takich pacjentów odnotowano przypadki rozwoju ciężkich infekcji, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. U takich pacjentów należy okresowo kontrolować liczbę białych krwinek. Pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji (np. ból gardła, gorączka).²⁹

Grupy etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Tak jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza częściej występującej u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁰

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany leczeniem inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.³¹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny.

Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³²

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu.³³

Wpływ jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Współistniejące zdarzenia, szczególnie odwodnienie
• Ostra dekompensacja sercowa
• Kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• Suplementy potasu
• Zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• Inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol – zawierający trimetoprim i sulfametoksazol), a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny³⁵

  U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny, należy kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych powyżej środków jest uważane za właściwe, należy stosować je z ostrożnością oraz często kontrolować stężenie potasu w surowicy.³⁶

  Pacjenci chorzy na cukrzycę

  U pacjentów chorych na cukrzycę, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy bardzo dokładnie kontrolować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE.³⁷

  Lit

  Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i litu.³⁸

  Leki oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas

  Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leków oszczędzających potas, preparatów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas.³⁹

  Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

  Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁴⁰

  Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i bardzo dokładnie monitorowane.

  U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴¹

  Pierwotny aldosteronizm

  Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania tego produktu.⁴²

  Ciąża

  Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki nie uzna się kontynuowania terapii inhibitorem ACE za istotne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, która ma ustalony profil bezpieczeństwa dotyczący stosowania w ciąży. Kiedy ciąża zostanie rozpoznana, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, należy rozpocząć alternatywną terapię.⁴³