Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Kwetiapina jest lekiem stosowanym w różnych wskazaniach, dlatego profil bezpieczeństwa należy określać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając postawione rozpoznanie oraz zastosowaną dawkę. Niniejsze ostrzeżenia mają charakter kompleksowy i dotyczą wszystkich możliwych powikłań związanych ze stosowaniem kwetiapiny, co wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarzy przepisujących ten lek.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u pacjentów poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u młodszych pacjentów, oprócz działań niepożądanych obserwowanych u dorosłych, częściej występowały: zwiększone łaknienie, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, nieżyt nosa oraz omdlenia. Zaobserwowano również efekty specyficzne dla populacji pediatrycznej, takie jak nasilone objawy pozapiramidowe i drażliwość oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi.²

Brakuje danych na temat długotrwałego wpływu kwetiapiny na wzrost i rozwój dzieci i młodzieży (badania trwały maksymalnie 26 tygodni), zwłaszcza w kontekście rozwoju poznawczego i behawioralnego. Kontrolowane badania kliniczne z placebo wykazały zwiększoną częstość objawów pozapiramidowych u pacjentów pediatrycznych ze schizofrenią oraz manią dwubiegunową w porównaniu z grupą placebo.³

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i prób samobójczych. To ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić przez kilka tygodni od rozpoczęcia leczenia, pacjenci wymagają ścisłej kontroli lekarskiej do czasu poprawy stanu klinicznego. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko próby samobójczej paradoksalnie zwiększa się we wczesnej fazie poprawy.⁴

Lekarz powinien również rozważyć potencjalne ryzyko samobójstwa po nagłym odstawieniu kwetiapiny. Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, szczególnie jeśli współwystępują z dużymi epizodami depresyjnymi.⁵

Pacjenci z historią prób lub myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka i wymagają szczególnej uwagi. Metaanalizy wykazują zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁶

Szczególnie na początku leczenia i po zmianach dawkowania należy uważnie obserwować pacjentów, zwłaszcza z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwacji pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu.⁷

W krótkotrwałych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych poniżej 25. roku życia leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo (3,0% vs 0%). Retrospektywne badania populacyjne wykazały również zwiększone ryzyko samouszkodzeń i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat podczas stosowania kwetiapiny w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁸

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane w badaniach klinicznych ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi i lipidów, przy rozpoczynaniu leczenia należy ocenić parametry metaboliczne pacjentów, a następnie regularnie je monitorować w trakcie terapii. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.⁹

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu dużych epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej zaobserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹⁰

Ze stosowaniem kwetiapiny związane jest ryzyko wystąpienia akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub trudnym do zniesienia niepokojem ruchowym i potrzebą bycia w ciągłym ruchu, czemu często towarzyszy niemożność siedzenia lub stania w bezruchu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia jest w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹¹

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Istotne jest, że objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub nawet wystąpić dopiero po zakończeniu leczenia.¹²

Senność i zawroty głowy

Stosowanie kwetiapiny może powodować senność i inne objawy uspokojenia. W badaniach klinicznych dotyczących depresji w chorobie dwubiegunowej, objawy te pojawiały się głównie w pierwszych trzech dniach leczenia i miały charakter łagodny lub umiarkowany. Pacjenci z nasiloną sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy; w niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia.¹³

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może prowadzić do wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego i związanych z nim zawrotów głowy, co podobnie jak senność występuje głównie w początkowym okresie zwiększania dawki. Objawy te mogą zwiększać ryzyko urazów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentom należy zalecić zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnego wpływu leku na organizm.¹⁴

Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku niedociśnienia ortostatycznego zaleca się rozważenie zmniejszenia dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u osób ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁵

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę raportowano występowanie zespołu bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, a także u osób z rozpoznanym w wywiadzie zespołem bezdechu sennego lub należących do grupy ryzyka (osoby z nadwagą/otyłością, płci męskiej).¹⁶

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnic w częstości występowania napadów drgawkowych między pacjentami otrzymującymi kwetiapinę a placebo. Jednak, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia kwetiapiną pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie.¹⁷

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z ryzykiem wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN). Objawami klinicznymi ZZN są: hipertermia, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁸

Zespół serotoninowy

Jednoczesne podawanie kwetiapiny i innych leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego.¹⁹

Jeśli leczenie skojarzone z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, należy uważnie obserwować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować: zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego, w zależności od nasilenia objawów, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny.²⁰

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny odnotowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Nie stwierdzono wyraźnego związku między stosowaną dawką a ryzykiem neutropenii. W praktyce klinicznej odnotowano jednak przypadki śmiertelne. Prawdopodnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: wyjściowo niska liczba leukocytów oraz neutropenia polekowa w wywiadzie.²¹

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem objawów zakażenia, a liczba neutrofilów monitorowana do czasu jej wzrostu powyżej 1,5 x 10⁹/l.²³

Działanie antycholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych, co może prowadzić do działań niepożądanych związanych z efektem antycholinergicznym. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inne leki o działaniu antycholinergicznym oraz u osób z rozpoznanym zatrzymaniem moczu, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁴

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny i silnych induktorów enzymów wątrobowych, takich jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpłynąć na skuteczność leczenia. U pacjentów stosujących leki indukujące enzymy wątrobowe, terapię kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora.²⁵

Wszelkie zmiany w terapii induktorem enzymów wątrobowych powinny być przeprowadzane stopniowo. W razie konieczności należy go zastąpić lekiem pozbawionym właściwości induktora enzymatycznego (np. walproinianem sodu).²⁶

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną odnotowano zwiększenie masy ciała. Należy regularnie monitorować wagę pacjentów i postępować zgodnie z przyjętymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.²⁷

Hiperglikemia

U pacjentów leczonych kwetiapiną rzadko opisywano przypadki hiperglikemii, rozwinięcia się lub zaostrzenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, włącznie z przypadkami śmiertelnymi. Niektóre przypadki poprzedzało zwiększenie masy ciała, co może stanowić czynnik predysponujący do rozwoju cukrzycy.²⁸

Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Osoby leczone jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, w tym kwetiapiną, powinny być monitorowane pod kątem wystąpienia objawów hiperglikemii (nadmierne pragnienie, łaknienie, wielomocz, osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju wymagają regularnej kontroli stężenia glukozy we krwi.²⁹

Lipidy

W badaniach klinicznych kwetiapiny obserwowano niekorzystne zmiany profilu lipidowego, w tym zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku wystąpienia takich zmian należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodne z wytycznymi klinicznymi.³⁰

Ryzyko kardiologiczne podczas stosowania kwetiapiny

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie wykazano trwałego wydłużenia odstępu QT. Jednakże, po wprowadzeniu leku do obrotu, raportowano przypadki wydłużenia odstępu QT po zastosowaniu dawek terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³¹

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność jest również wskazana przy jednoczesnym stosowaniu kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z neuroleptykami, szczególnie u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów z:

• wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• zastoinową niewydolnością serca
• przerostem mięśnia sercowego
• hipokaliemią
• hipomagnezemią

³²

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. Jeśli u pacjenta istnieje podejrzenie wystąpienia tych schorzeń, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³³

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), takich jak: zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS).³⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane często występują jako kombinacja następujących objawów: rozległa wysypka skórna (często swędząca lub z towarzyszącymi krostami), złuszczające zapalenie skóry, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. W przypadku wystąpienia oznak i objawów ciężkich skórnych reakcji niepożądanych należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.³⁵

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ciężkie objawy odstawienia, takie jak: bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku w okresie od jednego do dwóch tygodni.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Produkt leczniczy ApoTiapina nie jest dopuszczony do leczenia pacjentów z psychozą w przebiegu otępienia. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach z placebo u pacjentów z demencją, leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, stwierdzono około trzykrotne zwiększenie ryzyka zdarzeń niepożądanych związanych z krążeniem mózgowym. Mechanizm tego zjawiska nie został wyjaśniony, ale nie można wykluczyć podobnego ryzyka w przypadku stosowania innych leków przeciwpsychotycznych lub u innych grup pacjentów.³⁷

Metaanalizy wykazały, że u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem, leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z placebo. Jednak w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo dotyczących kwetiapiny w tej populacji pacjentów (n=710, średnia wieku: 83 lata, zakres: 56-99 lat), częstość zgonów wyniosła 5,5% w grupie leczonej kwetiapiną, w porównaniu do 3,2% w grupie placebo.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

W badaniu retrospektywnym dotyczącym stosowania kwetiapiny w leczeniu pacjentów z epizodami ciężkiej depresji stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależność ta nie występowała po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki dysfagii (zaburzeń połykania). Lek należy stosować ostrożnie u osób z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁰

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki zakończone zgonem u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, takich jak osoby przyjmujące równocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit oraz pacjenci, którzy mogą nie zgłaszać objawów zaparć. Pacjenci z niedrożnością jelit wymagają ścisłego monitorowania i starannej kontroli lekarskiej.⁴¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych raportowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U pacjentów leczonych tymi lekami często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴²

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. W raportach po wprowadzeniu leku do obrotu, u wielu pacjentów zidentyfikowano czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamicę żółciową i spożywanie alkoholu, chociaż nie wszystkie przypadki były związane z tymi czynnikami.⁴³

Dodatkowe informacje dotyczące leczenia skojarzonego

Dane z badań dotyczących stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproeksem lub litem w ostrych epizodach maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Badania wykazały działanie addycyjne w trzecim tygodniu leczenia.⁴⁴

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Raportowano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania tego leku pacjentom z historią uzależnienia od alkoholu lub narkotyków.⁴⁵

Substancje pomocnicze – ostrzeżenia

Produkt ApoTiapina zawiera następujące substancje pomocnicze wymagające uwagi:

• Laktoza: Lek zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
• Sód: Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.
• Żółcień pomarańczowa (E110): Tabletki ApoTiapina 25 mg zawierają żółcień pomarańczową (E110), która może powodować reakcje alergiczne.

⁴⁶

⁴⁷