Specjalne ostrzeżenia
ApoRami

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ApoRami

Podczas leczenia ramiprylem (ApoRami) należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności, które zapewnią bezpieczeństwo terapii i zminimalizują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące postępowania w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Leczenie ramiprylem nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii hipotensyjnej na leczenie o udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży u pacjentki leczonej ramiprylem, należy natychmiast przerwać terapię i, jeśli to konieczne, wdrożyć leczenie alternatywne. Jest to szczególnie istotne, ponieważ inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów angiotensyny II (AIIRA) mogą powodować poważne powikłania u płodu.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem hipotonii

Pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego po zastosowaniu inhibitorów ACE, zwłaszcza podczas rozpoczynania terapii lub zwiększania dawki leku. W tej grupie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące przypadki kliniczne:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – u tych osób nawet niewielkie zahamowanie układu RAA może prowadzić do istotnego spadku ciśnienia⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – mogą być szczególnie wrażliwi na zahamowanie ACE⁵
• Osoby z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej) – zmiana warunków obciążenia może prowadzić do dekompensacji⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką – u tych chorych inhibitory ACE mogą powodować nagłe pogorszenie czynności nerek⁷
• Pacjenci z odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym leczeni diuretykami) – obniżona objętość krwi krążącej predysponuje do ciężkiej hipotonii⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – z powodu zmienionej hemodynamiki⁹
• Chorzy poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹⁰

W powyższych przypadkach konieczny jest ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego. Zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania ramiprylu i dostosować dawkowanie, uwzględniając fizjologiczne zmiany związane z wiekiem.¹⁴

Zabiegi operacyjne

Zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe. Zapobiega to ryzyku nadmiernej hipotonii śródoperacyjnej.¹⁵

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie monitorowana w trakcie terapii. Dawkowanie ramiprylu należy odpowiednio dostosowywać, szczególnie w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnej kontroli wymagają:¹⁶

• Pacjenci z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci po przeszczepie nerki

W tych grupach istnieje podwyższone ryzyko pogorszenia funkcji nerek podczas leczenia inhibitorami ACE.¹⁷

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania ramiprylu, podobnie jak innych inhibitorów ACE, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Jest to poważne powikłanie wymagające natychmiastowego działania. W przypadku rozwoju obrzęku naczynioruchowego należy:¹⁸

• Natychmiast przerwać leczenie produktem ApoRami
• Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
• Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godzin
• Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego w następujących sytuacjach:¹⁹

Jednoczesne stosowanie ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na znacząco podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp minimum 36 godzin między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem drugiego.²⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu ramiprylu z:²¹

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

W tych przypadkach należy zachować szczególną ostrożność, szczególnie przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjenta już przyjmującego ramipryl.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, objawiające się bólem brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego przerwania leczenia ramiprylem przed planowanymi zabiegami odczulającymi.²³

Poziom potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie jest istotny klinicznie, jednak ryzyko wzrasta u osób z:²⁴

• Zaburzeniami czynności nerek
• Jednoczesnym stosowaniem:
  • Suplementów potasu (w tym substytutów soli)
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas
  • Trimetoprimu lub ko-trimoksazolu
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny

W powyższych przypadkach należy zachować szczególną ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek.²⁵

Monitoring elektrolitów – Hiponatremia

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano przypadki wystąpienia zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a w konsekwencji rozwój hiponatremii. Regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy zaleca się szczególnie u:²⁶

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii

Neutropenia lub agranulocytoza

Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwuje się neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego. W celu wykrycia potencjalnej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, zwłaszcza:²⁷

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• U wszystkich leczonych innymi lekami mogącymi powodować zmiany w obrazie krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁸

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE może wystąpić kaszel, który jest zazwyczaj nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zakończeniu terapii. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

ApoRami zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach:³⁰

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest zasadniczo „wolny od sodu”.³¹