Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny – wprowadzenie

Amlodypina, substancja czynna zawarta w produkcie leczniczym Amlopin 10 mg, należy do grupy farmakoterapeutycznej antagonistów kanałów wapniowych, a dokładniej selektywnych antagonistów kanałów wapniowych działających głównie na naczynia krwionośne. Sklasyfikowana jest kodem ATC: C08CA01. Amlodypina funkcjonuje jako inhibitor napływu jonów wapniowych należący do grupy pochodnych dihydropirydyny, określany również jako powolny inhibitor kanałów wapniowych. Jej głównym mechanizmem działania jest hamowanie przezbłonowego przepływu jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego oraz mięśni gładkich naczyń.¹

Mechanizm działania amlodypiny

Działanie przeciwnadciśnieniowe

Efekt przeciwnadciśnieniowy amlodypiny wynika bezpośrednio z jej działania rozkurczającego na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. Dawkowanie raz na dobę zapewnia klinicznie istotne zmniejszenie ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, utrzymujące się przez całą dobę (24 godziny). Powolny początek działania amlodypiny jest korzystny, ponieważ zapobiega występowaniu nagłego niedociśnienia tętniczego po podaniu leku.²

Działanie przeciwdławicowe

Mechanizm działania amlodypiny w dławicy piersiowej nie został w pełni wyjaśniony, jednak wpływ na zmniejszenie niedotlenienia mięśnia sercowego opiera się na dwóch głównych mechanizmach:

• Rozszerzenie tętniczek obwodowych – prowadzi do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego (obciążenia następczego), które musi być pokonane przez mięsień sercowy. Przy niezmienionej częstości akcji serca, obniżenie obciążenia powoduje zmniejszenie zużycia energii przez mięsień sercowy i jego zapotrzebowania na tlen.³
• Rozszerzenie tętnic i tętniczek wieńcowych – amlodypina prawdopodobnie rozszerza zarówno główne tętnice wieńcowe, jak i tętniczki w obszarach niedokrwionych oraz niezmienionych. Efekt ten prowadzi do zwiększenia podaży tlenu w mięśniu sercowym u pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych (z dławicą Prinzmetala).⁴

U pacjentów z dławicą piersiową stosowanie amlodypiny raz na dobę skutecznie wydłuża całkowity czas wysiłku, opóźnia wystąpienie bólu dławicowego oraz jednomilimetrowego obniżenia odcinka ST. Dodatkowo lek zmniejsza częstość występowania napadów dławicy piersiowej i pozwala na ograniczenie zażywania tabletek trójazotanu glicerolu (nitrogliceryny).⁵

Wpływ metaboliczny

Istotną zaletą amlodypiny jest brak niekorzystnego wpływu na parametry metaboliczne oraz profil lipidowy pacjentów. Z tego względu można ją bezpiecznie stosować u chorych ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak astma oskrzelowa, cukrzyca czy dna moczanowa.⁶

Skuteczność kliniczna amlodypiny w różnych populacjach pacjentów

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca – badanie CAMELOT

Skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca została potwierdzona w badaniu CAMELOT (ang. Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Było to niezależne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, które objęło 1997 pacjentów obserwowanych przez 2 lata:

• 663 pacjentów otrzymywało amlodypinę w dawce 5-10 mg
• 673 pacjentów otrzymywało enalapryl w dawce 10-20 mg
• 655 pacjentów otrzymywało placebo

Wszyscy pacjenci otrzymywali standardowe leczenie obejmujące statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne i kwas acetylosalicylowy. Wyniki badania wskazały, że leczenie amlodypiną wiązało się z rzadszą hospitalizacją z powodu dławicy piersiowej oraz rzadszymi zabiegami rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.⁷

Skróty: CI – przedział ufności; TIA – przemijający napad niedokrwienny⁸

Pacjenci z niewydolnością serca

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca zostały zbadane w kilku badaniach klinicznych:

• Badania hemodynamiczne i badania z próbą wysiłkową u pacjentów z niewydolnością serca stopnia II-IV według klasyfikacji NYHA wykazały, że amlodypina nie powoduje klinicznego nasilenia niewydolności serca, ocenianego za pomocą takich parametrów jak tolerancja wysiłku, wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory oraz objawy kliniczne.⁹
• Badanie PRAISE – kontrolowane placebo badanie oceniające pacjentów z niewydolnością serca stopnia III-IV według NYHA, którzy jednocześnie otrzymywali digoksynę, leki moczopędne i inhibitory ACE. Wykazano, że amlodypina nie zwiększa ryzyka śmiertelności ani łącznego ryzyka śmiertelności i chorobowości w tej grupie pacjentów.¹⁰
• Badanie PRAISE-2 – długotrwałe, kontrolowane placebo badanie kontrolne u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III i IV według NYHA bez klinicznych objawów lub obiektywnych objawów wskazujących na chorobę niedokrwienną, otrzymujących ustalone dawki inhibitorów ACE, glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych. Badanie wykazało, że amlodypina nie miała wpływu na całkowitą śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jednakże w tej samej grupie pacjentów leczenie amlodypiną wiązało się ze zwiększeniem częstości obrzęku płuc.¹¹

Zapobieganie wystąpieniu zawału serca – badanie ALLHAT

Badanie ALLHAT (ang. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) było randomizowanym badaniem z podwójnie ślepą próbą, które miało na celu porównanie nowszych metod leczenia lekkiego lub umiarkowanego nadciśnienia tętniczego. W badaniu porównywano trzy grupy leczenia:

• Amlodypina w dawce dobowej 2,5-10 mg (antagonista kanałów wapniowych)
• Lizynopryl w dawce dobowej 10-40 mg (inhibitor ACE)
• Chlortalidon w dawce dobowej 12,5-25 mg (tiazydowy lek moczopędny) – jako leczenie pierwszego rzutu

W badaniu wzięło udział 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 55 lat lub starszych, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. U wszystkich uczestników występował co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, w tym:

• Przebyty zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub udokumentowana inna choroba sercowo-naczyniowa na tle miażdżycowym (51,5% uczestników)
• Cukrzyca typu 2 (36,1%)
• Stężenie cholesterolu HDL <35 mg/dl (11,6%)
• Przerost lewej komory serca rozpoznany w badaniu elektro- lub echokardiograficznym (20,9%)
• Palenie papierosów (21,9%)

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była łączna liczba zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i niezakończonych zgonem zawałów serca. Analiza wyników nie wykazała znaczącej różnicy w częstości wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego między leczeniem amlodypiną i leczeniem chlortalidonem: RR 0,98, 95% CI (0,90-1,07), p=0,65.¹²

W analizie drugorzędowych punktów końcowych stwierdzono, że częstość niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie większa u pacjentów otrzymujących amlodypinę niż w grupie chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Natomiast nie odnotowano różnicy w śmiertelności ze wszystkich przyczyn między grupą amlodypiny a grupą chlortalidonu: RR 0,96, 95% CI [0,89-1,02], p=0,20.<sup data-drug="Amlopin 10 mg" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Wśród drugorzędowych punktów końcowych częstość niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie większa u pacjentów otrzymujących amlodypinę niż w grupie chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p13

Stosowanie u dzieci

Skuteczność i bezpieczeństwo amlodypiny zostały również przebadane w populacji pediatrycznej. W badaniu z udziałem 268 dzieci w wieku od 6 do 17 lat, głównie z nadciśnieniem wtórnym, porównano działanie amlodypiny w dawkach 2,5 mg i 5 mg z placebo. Wyniki wykazały, że obie dawki skuteczniej obniżały skurczowe ciśnienie krwi niż placebo. Różnica między efektywnością dawki 2,5 mg i 5 mg nie była istotna statystycznie.¹⁴

Należy jednak podkreślić, że dane dotyczące długoterminowego stosowania amlodypiny u dzieci są ograniczone. Nie przeprowadzono badań oceniających długotrwały wpływ amlodypiny na wzrastanie, dojrzewanie i ogólny rozwój dzieci. Nie została również ustalona długoterminowa skuteczność leczenia amlodypiną w okresie dzieciństwa w kontekście zmniejszenia zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w późniejszym wieku dorosłym.¹⁵