Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały dotychczas zbadane, co wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego ten preparat w przypadku zagrożenia przełomem nadciśnieniowym.¹

Pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem tętniczym bez powikłań, znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods (10 mg + 320 mg + 25 mg). Było to porównywalne z częstością występowania tego objawu u pacjentów leczonych walsartanem i hydrochlorotiazydem (1,8%), ale znacząco wyższe niż u pacjentów otrzymujących amlodypinę i walsartan (0,4%) lub hydrochlorotiazyd i amlodypinę (0,2%).²

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, takich jak otrzymujący duże dawki leków moczopędnych, po rozpoczęciu leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods może wystąpić objawowe niedociśnienie. Dlatego preparat można stosować jedynie po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub niedoboru płynów.³

Jeśli wystąpi znaczne niedociśnienie tętnicze związane z leczeniem produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, w razie konieczności, podać dożylnie wlew 0,9% roztworu NaCl. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi.⁴

Zmiany w stężeniu elektrolitów w surowicy

W kontrolowanym badaniu klinicznym z użyciem produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods zaobserwowano, że u wielu pacjentów walsartan (320 mg) i hydrochlorotiazyd (25 mg) w przybliżeniu równoważyły swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy. Jednak u pozostałych pacjentów, jedno lub drugie działanie może być dominujące, powodując zaburzenie równowagi elektrolitowej.⁵

Okresowe oznaczenia stężenia elektrolitów w surowicy należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu w celu wykrycia potencjalnych zaburzeń równowagi elektrolitów. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzona czynność nerek, leczenie innymi produktami leczniczymi lub zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie.⁶

Szczególne ostrzeżenia dotyczące walsartanu

Przy stosowaniu produktu zawierającego walsartan nie zaleca się jednoczesnego podawania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą powodować zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna). Należy zapewnić odpowiednie kontrolowanie stężenia potasu u takich pacjentów.⁷

Szczególne ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu

Leczenie produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek występującej równocześnie hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą:

• doprowadzić do wystąpienia hipokaliemii lub nasilić wcześniej występującą hipokaliemię; należy je stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami powodującymi zwiększoną utratę potasu, np. w nefropatii z utratą soli lub w przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniu czynności nerek⁸
• doprowadzić do wystąpienia hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić wcześniej występującą hiponatremię; obserwowano hiponatremię z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia)⁹

Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu rozwinie się hipokaliemia, należy przerwać stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods do czasu uzyskania stabilnej równowagi potasowej.¹⁰

Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu występującej wcześniej hiponatremii. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu rozwinie się ciężka lub nagła hiponatremia, należy przerwać jego stosowanie do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.¹¹

Wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy okresowo monitorować w celu wykrycia zaburzeń równowagi elektrolitowej, szczególnie potasu, sodu i magnezu.¹²

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W przypadku stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego.¹³

Stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie. Natomiast u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) nie ma konieczności dostosowania dawkowania produktu.¹⁴

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. U tych pacjentów może się zwiększyć stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, co wymaga monitorowania parametrów nerkowych.¹⁵

Przeszczepienie nerki

Do chwili obecnej brak doświadczenia związanego z bezpieczeństwem stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki, co nakazuje szczególną ostrożność u takich pacjentów.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC zwiększone. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny.¹⁷

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego też produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów ze względu na wyższą zawartość walsartanu.¹⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów, u których stosowano walsartan, zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE.¹⁹

U pacjentów, u których wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i nie należy go podawać ponownie.²⁰

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca lub stan po zawale mięśnia sercowego

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, można oczekiwać zmian czynności nerek u osób podatnych. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny było związane z występowaniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu.²¹

Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek, aby odpowiednio monitorować możliwe powikłania nerkowe.²²

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny było związane z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.²³

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.²⁴

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia, ze względu na ryzyko spadku perfuzji wieńcowej i niedokrwienia.²⁵

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) u pacjentek w ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia antagonistą receptora angiotensyny II, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży.²⁶

Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć inne leczenie, aby uniknąć potencjalnego ryzyka dla płodu.²⁷

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II, walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Dlatego też nie zaleca się stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods w tej populacji pacjentów.²⁸

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu. Dlatego należy szczególnie monitorować pacjentów z tą chorobą lub jej historią.²⁹

Inne zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmieniać tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁰

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane w przypadku występowania objawowej hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy ze względu na zmniejszony klirens kwasu moczowego, oraz powodować lub nasilać hiperurykemię, jak również prowadzić do wystąpienia dny moczanowej u podatnych pacjentów.³¹

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem oraz mogą spowodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku stwierdzonych zaburzeń w metabolizmie wapnia. Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazany do stosowania u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować jedynie po wyrównaniu występującej wcześniej hiperkalcemii.³²

Jeśli podczas stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi hiperkalcemia, należy przerwać leczenie. Podczas stosowania tiazydów należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być oznaką ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed przystąpieniem do badań sprawdzających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.³³

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.8). Jeśli podczas leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia.³⁴

Jeśli konieczne jest wznowienie terapii lekiem moczopędnym, zaleca się ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub przed sztucznym promieniowaniem UVA, aby zminimalizować ryzyko reakcji fotouczulających.³⁵

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamykającego się kąta.³⁶

Do objawów należą: nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka. Objawy te występują zazwyczaj w ciągu godzin do tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona jaskra ostra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁷

Głównym sposobem leczenia jest jak najszybsze zaprzestanie przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane należy rozważyć szybkie leczenie lub interwencję chirurgiczną. Do czynników ryzyka sprzyjających wystąpieniu jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁸

Środki ostrożności ogólne

Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy już wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd występują częściej u pacjentów z alergią i astmą.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i powyżej)

U pacjentów w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wynoszącej 10 mg + 320 mg + 25 mg ze względu na ograniczoną ilość danych odnośnie tej grupy pacjentów.⁴⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, leków z grupy ARB lub aliskirenu.⁴¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz leków z grupy ARB ze względu na zwiększone ryzyko powikłań.⁴²

Nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka wystąpienia nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd.⁴³

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę⁴⁴

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu, aby oszacować stosunek korzyści do ryzyka terapii.⁴⁵

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowymi objawami są:

• duszność
• gorączka
• osłabiona czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze⁴⁶

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu tego zagrażającego życiu zespołu.⁴⁷