Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ACEBIS

Poniższe informacje obejmują wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego ACEBIS, które odnoszą się do obu składników aktywnych: ramiprylu i bisoprololu fumaranu. Należy uwzględnić je podczas planowania terapii z zastosowaniem tego preparatu złożonego.¹

Populacje szczególne

Ciąża i planowanie ciąży

Stosowanie inhibitorów ACE (w tym ramiprylu) lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) jest przeciwwskazane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE/AIIRA i w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), u których istnieje ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Dotyczy to zwłaszcza początku terapii lub pierwszego zwiększenia dawki inhibitora ACE lub diuretyku.³

Znacznej aktywacji układu RAAS należy się spodziewać i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u następujących grup pacjentów:⁴

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁵

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS poprzez skojarzone stosowanie tych leków.⁷

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest uważane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci z grup ryzyka

Szczególnego nadzoru medycznego wymagają pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia, zwłaszcza na początku leczenia.⁹

Osoby w podeszłym wieku

U osób starszych należy uwzględnić zalecenia dotyczące dawkowania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i w jego trakcie oraz odpowiednio dostosować dawkowanie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹¹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹²

Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy między terapiami:¹³

• Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje także przy stosowaniu inhibitorów ACE w skojarzeniu z:¹⁴

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyną

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE, rozpoczynając stosowanie któregokolwiek z powyższych leków.¹⁵

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).¹⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć terapię ratunkową. Pacjent powinien być pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu.¹⁹

Szczególne ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów:²¹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²²

Neutropenia/agranulocytoza i inne zmiany w morfologii krwi

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²³

Częstsze monitorowanie zaleca się w następujących przypadkach:²⁴

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁵

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny kaszel, który jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁶

Leczenie skojarzone z określonymi grupami leków

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:²⁷

• antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁸

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku ACEBIS należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁹

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.³⁰

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiowa typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³¹

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki są stosowane u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.³²

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.³³

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁴

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Leki beta-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.³⁵

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia i intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³⁶

Anestezjolog musi być świadomy istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.³⁷

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁸

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁹

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.⁴⁰

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁴¹

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴²

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴³

• cukrzyca insulinozależna (typ I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴⁴

Substancje pomocnicze

Laktoza

ACEBIS zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁵

Sód

Lek ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁶