Zapalenie ścięgna – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zapalenie ścięgna
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zapalenie ścięgna (tendinitis, tendinopatia) charakteryzuje się stanem zapalnym ścięgna, z dobrym rokowaniem przy odpowiednim leczeniu i odpoczynku, choć czas rekonwalescencji jest zmienny i może trwać od kilku dni do nawet lat w cięższych przypadkach. W przypadku zerwania ścięgna Achillesa (ATR) istotne są markery biologiczne, takie jak poziomy prokolagenu typu I N-końcowego propeptydu (n-PINP) i typu III (n-PIIINP), które korelują z mniejszym bólem i lepszymi wynikami klinicznymi. Ekspresja genu czynnika wzrostu fibroblastów (FGF) również wiąże się z korzystniejszymi efektami rehabilitacji, co sugeruje ich potencjał prognostyczny rok po operacji. Ponadto, analiza stereofotogrametryczna Roentgena (RSA) wykazała, że wczesne pomiary modułu i powierzchni przekroju poprzecznego ścięgna mogą przewidzieć funkcjonalne wyniki po roku od leczenia chirurgicznego.

Definicja i ogólne rokowanie w zapaleniu ścięgna
Czynniki wpływające na rokowanie w zapaleniu ścięgna

Biologiczne markery prognostyczne
Czynniki mechaniczne wpływające na rokowanie
Wpływ rehabilitacji i leczenia na rokowanie
Rola czynników psychologicznych w prognozowaniu wyników

Długoterminowe rokowanie w zapaleniu ścięgna

Potencjalne powikłania i ryzyko nawrotu

Prognozowanie wyników za pomocą nowoczesnych metod
Podsumowanie prognozy w zapaleniu ścięgna

Kolejne rozdziały

Definicja i ogólne rokowanie w zapaleniu ścięgna

Zapalenie ścięgna (tendinitis, tendonitis, tendinopatia) to stan zapalny ścięgna, który może dotyczyć różnych obszarów ciała. Rokowanie w przypadku zapalenia ścięgna jest zazwyczaj bardzo dobre przy odpowiednim leczeniu i wypoczynku, jednak czas powrotu do pełnej sprawności może się znacznie różnić w zależności od wielu czynników.¹²

Większość pacjentów z rozpoznanym zapaleniem ścięgna ma doskonałe rokowanie po zastosowaniu leczenia i odpoczynku. Czas rekonwalescencji może wynosić od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od nasilenia urazu. Należy jednak zaznaczyć, że istnieje ryzyko ponownego wystąpienia zapalenia w przyszłości, jeśli ścięgna będą nadmiernie obciążane.¹

W lżejszych przypadkach zapalenie ścięgna trwa zwykle tylko kilka dni, jednak cięższe przypadki mogą wymagać wielu miesięcy lub nawet lat do pełnego wyleczenia. Ten długi czas rekonwalescencji może być bardzo wymagający i frustrujący, szczególnie dla sportowców pragnących powrócić do uprawiania sportu lub gdy zapalenie ścięgna wpływa na codzienne aktywności.¹

Czynniki wpływające na rokowanie w zapaleniu ścięgna

Biologiczne markery prognostyczne

Badania nad markerami gojenia ścięgien dostarczają istotnych informacji na temat potencjalnych czynników prognostycznych. W przypadku zerwania ścięgna Achillesa (ATR) wykazano, że markery tworzenia się kalusów (blizny) oceniane podczas wczesnego gojenia ścięgna mogą przewidywać długoterminowe wyniki zgłaszane przez pacjentów.¹

Interesujące jest to, że poziomy prokolagenu typu I N-końcowego propeptydu (n-PINP) i prokolagenu typu III N-końcowego propeptydu (n-PIIINP) w uszkodzonym ścięgnie Achillesa korelują z wynikami klinicznymi. Wyższe poziomy znormalizowanego PINP i PIIINP w uszkodzonym ścięgnie Achillesa były związane z mniejszym bólem w zajętym ścięgnie. Sugeruje to, że zarówno kolagen typu I, jak i III są ważnymi białkami w procesie gojenia.¹²

Podobnie, ekspresja genu czynnika wzrostu fibroblastów (FGF) w ścięgnie również okazała się być związana z lepszymi wynikami zgłaszanymi przez pacjentów. Wyższe poziomy ekspresji genów FGF w ludzkim ścięgnie były pozytywnie skorelowane z mniejszym bólem, mniejszymi ograniczeniami w bieganiu i mniejszą utratą aktywności fizycznej w pracy. Wyniki te sugerują, że ekspresja genu FGF w biopsjach ścięgna u pacjentów z ostrym zerwaniem ścięgna Achillesa może być wykorzystana jako predyktor do prognostycznej oceny wyników pacjenta rok po operacji.¹

Czynniki mechaniczne wpływające na rokowanie

Badania z wykorzystaniem analizy stereofotogrametrycznej Roentgena (RSA) wykazały, że wyniki funkcjonalne korelowały z modułem i specyficzną sztywnością (odwrócone odkształcenie na jednostkę siły) rok po chirurgicznym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa. Co ciekawe, wczesne pomiary modułu ścięgna i powierzchni przekroju poprzecznego, ale nie odkształcenia na jednostkę siły, mogły przewidzieć funkcjonalne wyniki po roku.¹

Możliwość przewidywania wyników na podstawie modułu przy usunięciu gipsu może mieć dwa wyjaśnienia. Poszczególni pacjenci mogą mieć różne cechy charakterystyczne, tzn. niektórzy mają lepszą zdolność do regeneracji ścięgna niż inni, a zjawisko to pojawia się wcześnie. Jednakże bardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem może być to, że wczesny moduł odzwierciedla wynik operacyjny, tj. rodzaj urazu i jakość operacji.¹

Wpływ rehabilitacji i leczenia na rokowanie

Strategie leczenia i rehabilitacji mają istotny wpływ na długoterminowe wyniki. Badania wykazały, że ćwiczenia ścięgien o dużym obciążeniu przez 12 tygodni prowadzą do zwiększonej sztywności ścięgna i przekroju poprzecznego w tendinopatii Achillesa:¹

Protokół o wysokim obciążeniu znacznie poprawił ból i funkcję u pacjentów z tendinopatią ścięgna Achillesa
Zwiększona sztywność ścięgna Achillesa i zmniejszone napięcie ścięgna zapewniają efekt ochronny, na co wskazuje 12% zmniejszenie maksymalnego napięcia w grupie o wysokim obciążeniu po interwencji
Korzyści strukturalne i kliniczne z treningu ścięgna o wysokim obciążeniu są widoczne w krótkim czasie i mogą się przedłużać

¹²

Na tej podstawie zaleca się stosowanie wysokiego obciążenia u pacjentów z tendinopatią Achillesa jako skuteczny (alternatywny) protokół terapeutyczny dla klinicystów i terapeutów w postępowaniu rehabilitacyjnym w tendinopatii Achillesa.²

Rola czynników psychologicznych w prognozowaniu wyników

Oprócz czynników biologicznych i mechanicznych, czynniki psychologiczne również mogą wpływać na wyniki kliniczne w tendinopatii. Systematyczny przegląd badający związek między czynnikami psychologicznymi a wynikami klinicznymi w tendinopatii wykazał:¹

Synteza danych przekrojowych ujawniła niską do bardzo niskiej pewność dowodów sugerujących słabą do umiarkowanej siłę związku między czynnikami psychologicznymi a bólem, niepełnosprawnością i fizycznym wynikiem funkcjonalnym w tendinopatii
Siła związku w danych przekrojowych (r = 0,24 do 0,53) jest porównywalna z innymi przeglądami wśród osób z innymi schorzeniami mięśniowo-szkieletowymi
Nieliczne i sprzeczne dane podłużne nie wykazały predykcyjnego związku między wyjściowymi czynnikami psychologicznymi a długoterminowym wynikiem

¹²

Należy podkreślić, że ogólna jakość dowodów po zastosowaniu kryteriów GRADE była niska do bardzo niskiej pewności, ze względu na ryzyko błędu systematycznego, niedokładność i pośredniość stwierdzone w badaniach. Potrzebne są przyszłe, wysokiej jakości podłużne badania kohortowe, aby zbadać predykcyjną wartość wyjściowych czynników psychologicznych na długoterminowy wynik kliniczny.¹

Długoterminowe rokowanie w zapaleniu ścięgna

Długoterminowe prognozy dla pacjentów z zapaleniem ścięgna są generalnie korzystne, jak wykazano w 8-letnim badaniu obserwacyjnym pacjentów z ostrą lub podostrą tendinopatią ścięgna Achillesa (czas trwania objawów przed rozpoczęciem leczenia krótszy niż 6 miesięcy). Wyniki tego długoterminowego badania wykazały, że długoterminowa prognoza u pacjentów z ostrą do podostrą tendinopatią ścięgna Achillesa jest korzystna, zgodnie z subiektywnymi i funkcjonalnymi ocenami.¹

Potencjalne powikłania i ryzyko nawrotu

Pomimo generalnie dobrego rokowania, zapalenie ścięgna może prowadzić do pewnych powikłań, jeśli nie jest odpowiednio leczone. Potencjalne powikłania obejmują:¹

Przewlekłą niepełnosprawność – długotrwałe zapalenie może prowadzić do trwałych ograniczeń funkcjonalnych
Zerwanie ścięgna – przewlekła tendinopatia może prowadzić do osłabienia ścięgna i następczego zerwania
Zapalenie torebki stawowej (tzw. zamrożony bark) – szczególnie w przypadku zapalenia ścięgien w obszarze barku

Istnieje również ryzyko ponownego wystąpienia zapalenia ścięgna w przyszłości, zwłaszcza jeśli pacjent powróci do aktywności, które stawiają nadmierne obciążenie na ścięgna. Z tego powodu zaleca się konsultację z lekarzem, specjalistą medycyny sportowej lub fizjoterapeutą w celu uzyskania porad dotyczących zmniejszenia ryzyka ponownego rozwoju zapalenia ścięgna w przyszłości.¹

Prognozowanie wyników za pomocą nowoczesnych metod

Rehabilitacja po urazie mięśniowo-szkieletowym, takim jak zerwanie ścięgna Achillesa (ATR), pozostaje długotrwałym procesem o bardzo zmiennym wyniku. Dokładne przewidywanie wyniku rehabilitacji jest kluczowe dla wspomagania decyzji dotyczących leczenia.¹

Jednak szkolenie automatycznej metody przewidywania wyniku rehabilitacji ATR na podstawie danych dotyczących leczenia jest trudne ze względu na ogromną liczbę brakujących wpisów w danych zarejestrowanych od pacjentów z ATR, a także złożone nieliniowe relacje między pomiarami a wynikami. Nowe podejścia, takie jak jednoczesna imputacja pomiarów i przewidywanie wyników, wykazują wyraźną przewagę nad tradycyjnymi metodami, które zwykle wykonują imputację i przewidywanie w dwóch oddzielnych etapach.¹

Podsumowanie prognozy w zapaleniu ścięgna

Podsumowując, rokowanie w zapaleniu ścięgna zależy od wielu czynników, takich jak:¹

Wczesne czynniki: rodzaj urazu, metoda operacji i indywidualna zdolność do naprawy
Późne czynniki: różne programy rehabilitacyjne i motywacja pacjenta do ćwiczeń
Biologiczne markery: poziomy PINP i PIIINP oraz ekspresja genów FGF
Właściwości mechaniczne: moduł, sztywność i powierzchnia przekroju poprzecznego ścięgna

¹¹¹

Wczesny pomiar opisujący właściwości mechaniczne kalusów ścięgna może mieć lepszą czułość na wczesne różnice, takie jak metody chirurgiczne, i może również zapewnić podstawę do badań różnych protokołów rehabilitacyjnych. Prawdopodobnie ostateczny wynik gojenia zależy zarówno od czynników wczesnych, jak i późnych.¹

W większości przypadków zapalenie ścięgna reaguje dobrze na leczenie zachowawcze, jednak pacjenci powinni być świadomi potencjalnego długiego czasu gojenia w ciężkich przypadkach i ryzyka nawrotu, jeśli nie stosują się do zaleceń dotyczących prewencji.¹¹

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Tendonitis: Symptoms, Causes & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/10919-tendonitis
Most people diagnosed with tendonitis have an excellent prognosis after treatment and rest. […] It may take a few weeks to a couple of months to recover from tendonitis, depending on the severity of your injury. […] If you develop tendonitis and receive treatment for it, you can get the injury again in the future if you put too much stress on your tendons. […] Your healthcare provider, sports medicine physician or physical therapist can give you advice to reduce your risk of developing repeat tendonitis in the future.
#1 Tendinitis â symptoms, treatments and causes | healthdirect
https://www.healthdirect.gov.au/tendinitis
Tendinitis (also called tendonitis or tendinopathy) is an inflamed tendon. Tendinitis usually only lasts a few days but can last for longer. […] Severe tendinitis can take many months or even years to fully heal. This slow recovery time can be very challenging and frustrating, especially for athletes who are hoping to return to their sport, or if tendinitis affects your daily activities.
#1 Procollagen markers in microdialysate can predict patient outcome after Achilles tendon rupture | BMJ Open Sport & Exercise Medicine
https://bmjopensem.bmj.com/content/2/1/e000114
Assessment of procollagen markers in early tendon healing can predict long-term patient-reported outcomes after ATR. […] This study reports for the first time that tendon callus formation markers assessed during early tendon healing can predict the long-term patient-reported outcome after an ATR. […] The finding that callus production markers in the uninjured limb were also related to patient-reported outcome suggests that the healing response in the injured AT is not the only factor vital to the outcome. […] The multiple linear regression analyses found that the callus production markers exhibited significant independent and moderate numerical correlations with the PROMs. […] Higher levels of n-PINP and n-PIIINP had significantly less pain in their affected AT. […] The results indicating an impaired patient-reported outcome in this study are supported by several recent studies, and indicate that better methods to facilitate the development of improved treatment protocols are necessary.
#1 FGF gene expression in injured tendons as a prognostic biomarker of 1-year patient outcome after Achilles tendon repair | Journal of Experimental Orthopaedics | Full Text
https://jeo-esska.springeropen.com/articles/10.1186/s40634-021-00335-0
Healing outcome after Achilles Tendon Rupture (ATR) is variable and unsatisfactory. Many ATR patients still exhibit pain, functional deficits and limitations in walking one-year post-surgery. […] Our findings indicate that FGF gene expression is associated with improved patient-reported outcome. FGF expression in surgical biopsies could potentially be used to assist the prognostic evaluation of patient outcome and may be used as a predictor for healing. […] The most important finding was that higher FGF gene expression was positively correlated to better patient-reported outcome 1 year after ATR, which could suggest an overall improved tendon healing process. […] Our study showed that higher FGF gene expression in human tendon was positively correlated to less pain, less running limitations and less loss in physical work activity. […] Taken together, our findings provide evidence that FGF expression in tendon biopsies of patients with acute ATR can be used as a predictor for prognostic evaluation of patient outcome, one-year post-surgery.
#1 Mechanical properties during healing of Achilles tendon ruptures to predict final outcome: A pilot Roentgen stereophotogrammetric analysis in 10 patients | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Text
https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-8-116
There are presently few methods described for in vivo monitoring of the mechanics of healing human tendon ruptures, and no methods for prediction of clinical outcome. […] We conclude that the RSA method might have potential for comparing different treatments of Achilles tendon ruptures. […] Probably, the final result of healing depends on early factors, such as type of injury, surgery and individual repair capacity, and late factors, such as different rehabilitation programs and the patient’s motivation for training. An early measurement, describing the mechanical properties of the tendon callus might have a better sensitivity to early differences, such as surgical methods, and could also provide a base-line for studies of different rehabilitation protocols. […] Functional results correlated with modulus and specific stiffness (inverted strain per force) one year after surgical treatment of Achilles tendon rupture. Early measurements of tendon modulus and transverse area, but not strain per force, could predict the functional one-year results.
#1 Mechanical properties during healing of Achilles tendon ruptures to predict final outcome: A pilot Roentgen stereophotogrammetric analysis in 10 patients | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Text
https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-8-116
The prediction of out-come by the modulus at plaster removal could have two explanations. The individual patients could have different characteristics, i.e. some have a better ability for tendon regeneration than others, this phenomenon showing up early. However, a perhaps more likely explanation would be that early modulus reflects the operative result, i.e. the type of injury and the quality of the surgery. […] This feasibility study has few patients, and although significant correlations were found, they should be confirmed in a larger study before firm conclusions about predictive possibilities can be drawn.
#1 Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial | Sports Medicine – Open | Full Text
https://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-022-00545-5
As hypothesized, by increasing Achilles tendon stiffness and tendon CSA, the high-loading protocol yielded similar responses in male tendinopathic patients as previously observed in male healthy tendons. […] The significant structural and clinical benefits of high-load tendon training are apparent short term and may prolong. […] The high-load exercise protocol significantly improved pain and function in Achilles tendinopathic patients without demonstrating a superior clinical outcome when compared to passive therapy (i.e., the passive therapy group) or Alfredsons protocol. […] Thus, superior structural adaptations such as increased Achilles tendon stiffness and reduced tendon strain did neither directly post-intervention nor 6 months later at follow-up appear to directly translate in a superior reduction in tendinopathy symptoms or an improvement in function (jump performance).
#1 The strength of association between psychological factors and clinical outcome in tendinopathy: A systematic review | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0242568
The overall body of the evidence after applying the GRADE criteria was low to very low certainty evidence, due to risk of bias, imprecision and indirectness found across included studies. […] Future, high quality longitudinal cohort studies are required to investigate the predictive value of baseline psychological factors on long-term clinical outcome. […] The strength of association in the cross-sectional data (r = 0.24 to 0.53) is comparable to other reviews among people with other musculoskeletal conditions. […] In contrast to cross-sectional studies, longitudinal studies can evaluate whether psychological factors predict disease outcome over time. […] The data from the four longitudinal studies were inconsistent for the predictive value of psychological factors on long term clinical outcome.
#1 Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11032217/
To determine the long-term outcome of patients treated nonoperatively for acute or subchronic (duration of the symptoms before initiation of the treatment less than 6 months) Achilles tendinopathy, we performed a follow-up analysis on 83 of 107 patients an average 8 +/- 2 (SD) years after the initial contact. […] The results of our 8-year follow-up showed that the long-term prognosis of patients with acute-to-subchronic Achilles tendinopathy is favorable as determined by subjective and functional assessments.
#1 Tendonitis: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology
https://emedicine.medscape.com/article/809692-overview
In general, the prognosis is very good with rest and conservative therapy. Chronic tendinopathy can lead to weakening of the tendon and subsequent rupture. Complications of tendonitis may include chronic disability, tendon rupture, and adhesive capsulitis (ie, frozen shoulder).
#1 Simultaneous Measurement Imputation and Outcome Prediction for Achilles Tendon Rupture Rehabilitation
https://proceedings.mlr.press/v106/hamesse19a.html
Achilles Tendon Rupture (ATR) is one of the typical soft tissue injuries. Rehabilitation after such a musculoskeletal injury remains a prolonged process with a very variable outcome. Accurately predicting rehabilitation outcome is crucial for treatment decision support. […] However, it is challenging to train an automatic method for predicting the ATR rehabilitation outcome from treatment data, due to a massive amount of missing entries in the data recorded from ATR patients, as well as complex nonlinear relations between measurements and outcomes. […] The proposed method demonstrates its clear superiority over traditional methods which typically perform imputation and prediction in two separate stages.
#2 Tendonitis: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology
https://emedicine.medscape.com/article/809692-overview
In general, the prognosis is very good with rest and conservative therapy. Chronic tendinopathy can lead to weakening of the tendon and subsequent rupture. Complications of tendonitis may include chronic disability, tendon rupture, and adhesive capsulitis (ie, frozen shoulder).
#2 Procollagen markers in microdialysate can predict patient outcome after Achilles tendon rupture | BMJ Open Sport & Exercise Medicine
https://bmjopensem.bmj.com/content/2/1/e000114
The positive correlation of the normalised level of PINP and PIIINP in the injured AT with the patient-reported outcome suggests that collagen type I and III are both important proteins in the healing process at this reparative time point. […] Higher PINP levels in the injured AT as a single predictor was related to greater fatigue in the affected limb. […] Higher levels of n-PINP in the injured AT were positively associated with the experience of less pain by patients.
#2 Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial | Sports Medicine – Open | Full Text
https://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-022-00545-5
Overall, the magnitude of changes in the triceps surae muscletendon unit of Achilles tendinopathy patients in response to 3 months of home-based high-loading tendon training is comparable to those observed in healthy participants. […] In sum, despite pathological tissue changes, the Achilles tendons of tendinopathy patients benefit in the same way as healthy Achilles tendons from high-loading tendon training. […] This protective effect is indicated by the 12% decrease in maximum strain in the High-load group post-intervention. […] It has to be considered though that there may be differences in the adaptational response of an adolescent compared to an adult tendon. […] Thus, we recommend the application of high-loading in Achilles tendinopathy patients as an effective (alternative) therapeutic protocol for clinicians and therapists in Achilles tendinopathy rehabilitation management.
#2 The strength of association between psychological factors and clinical outcome in tendinopathy: A systematic review | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0242568
Synthesis of the cross-sectional data revealed low to very low certainty of evidence suggesting weak to moderate strength of association between psychological factors and pain, disability and physical functional outcome in tendinopathy. […] Scarce and conflicting longitudinal data failed to show a predictive relationship between baseline psychological factors and long-term outcome.