Zapalenie mięśnia sercowego
Zapalenie mięśnia sercowego to stan zapalny mięśnia sercowego, często wywołany infekcjami wirusowymi, który prowadzi do osłabienia pracy serca i objawów takich jak duszność, ból w klatce piersiowej, zmęczenie i zaburzenia rytmu serca. Diagnoza opiera się na badaniach laboratoryjnych, ekg, echokardiografii oraz rezonansie magnetycznym serca. Leczenie zależy od nasilenia choroby i obejmuje odpoczynek, farmakoterapię, monitorowanie arytmii, a w ciężkich przypadkach interwencje inwazyjne, takie jak mechaniczne wspomaganie krążenia czy przeszczep serca. Kluczową rolę w terapii odgrywa edukacja pacjenta i kompleksowa opieka pielęgniarska, które pomagają w powrocie do zdrowia i zapobieganiu powikłaniom.
-
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) to zapalny proces dotyczący mięśnia sercowego, najczęściej wywołany infekcjami wirusowymi (np. enterowirusy, wirus Coxsackie, COVID-19), reakcjami autoimmunologicznymi, polekowymi lub toksycznymi. Klinicznie może przebiegać od bezobjawowego do ciężkiego, z objawami takimi jak duszność, ból w klatce piersiowej, arytmie, obrzęki czy objawy niewydolności serca. Diagnostyka opiera się na badaniach laboratoryjnych (markery sercowe: troponina, CK-MB, BNP), EKG, echokardiografii, rezonansie magnetycznym serca (CMR) oraz w wybranych przypadkach biopsji mięśnia sercowego. Leczenie jest zróżnicowane i zależy od nasilenia choroby – od odpoczynku i farmakoterapii (inhibitory ACE, beta-blokery, kortykosteroidy, diuretyki) po zaawansowane interwencje, takie jak mechaniczne wspomaganie krążenia (VAD, ECMO), kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) czy przeszczep serca. Szczególną uwagę zwraca się na pacjentów z piorunującym myocarditis, u których szybkie wdrożenie intensywnej terapii jest kluczowe dla przeżycia i powrotu do funkcji serca.
Rokowanie w myocarditis jest zróżnicowane – około 2/3 dzieci wraca do pełnej sprawności w ciągu 2-3 miesięcy, natomiast u dorosłych przebieg może prowadzić do przewlekłej kardiomiopatii rozstrzeniowej, niewydolności serca lub nagłej śmierci sercowej. W przypadku zapalenia mięśnia sercowego związanego z inhibitorami punktów kontrolnych immunologicznych (ICI) śmiertelność sięga 25-50%. Kluczową rolę w opiece odgrywają pielęgniarki, które monitorują stan pacjenta, prowadzą interwencje pielęgniarskie oraz edukują pacjentów i ich rodziny w zakresie leczenia, rozpoznawania objawów zaostrzenia oraz modyfikacji stylu życia (np. unikanie wysiłku fizycznego przez 3-6 miesięcy, dieta niskosodowa, zaprzestanie palenia i spożycia alkoholu). Wielodyscyplinarny zespół, w tym kardio-onkolodzy i specjaliści intensywnej terapii, jest niezbędny do optymalizacji leczenia i poprawy jakości życia pacjentów z myocarditis.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
arytmia, beta-bloker, biopsja mięśnia sercowego, blok przedsionkowo-komorowy, cyklosporyna, diuretyk, echokardiografia dwuwymiarowa, elektrokardiogram, enterowirus, immunoglobulina dożylna, immunoterapia, infekcja wirusowa, inhibitor ACE, inhibitor punktów kontrolnych immunologicznych, kardiomiopatia rozstrzeniowa, kinaza kreatynowa, kontrapulsacja wewnątrzaortalna, kortykosteroid, lek antyarytmiczny, marker sercowy, mechaniczne wspomaganie krążenia, miokardium, nagła śmierć sercowa, niewydolność serca, olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, peptyd natriuretyczny typu B, piorunujące zapalenie mięśnia sercowego, pozaustrojowa oksygenacja membranowa, reakcja autoimmunologiczna, rezonans magnetyczny serca, troponina, urządzenie wspomagające pracę komór, wentylacja mechaniczna, wirus Coxsackie, wstrząs kardiogenny, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia -
Diagnostyka i diagnoza
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) stanowi wyzwanie diagnostyczne ze względu na niespecyficzny i zróżnicowany obraz kliniczny oraz nakładające się objawy z innymi chorobami serca. W diagnostyce kluczowe jest połączenie dokładnego wywiadu, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych. Markery sercowe, takie jak troponina I lub T, są podwyższone w co najmniej 50% przypadków, a markery stanu zapalnego (CRP, ESR) w około 60%. EKG wykazuje zmiany u 62-96% pacjentów, choć nie są one specyficzne. Echokardiografia pozwala ocenić funkcję i strukturę serca, wykrywając m.in. zaburzenia kurczliwości i wysięk osierdziowy. Złotym standardem nieinwazyjnej diagnostyki jest rezonans magnetyczny serca (CMR), który umożliwia ocenę obrzęku mięśnia (T2), martwicy i włóknienia (późne wzmocnienie po gadolinie, LGE). Kryteria Lake Louise wymagają spełnienia co najmniej dwóch z trzech parametrów (obrzęk, wczesne i późne wzmocnienie gadolinowe) dla potwierdzenia rozpoznania. Biopsja endomiokardialna (EMB) pozostaje złotym standardem diagnostycznym, jednak ze względu na inwazyjność i ryzyko powikłań jest wskazana głównie w ciężkich przypadkach, np. z zagrażającą życiu arytmią lub progresywną dysfunkcją lewej komory.
Diagnostyka zapalenia mięśnia sercowego wymaga wieloaspektowego podejścia, łączącego badania laboratoryjne, obrazowe i inwazyjne. Koronarografia lub tomografia komputerowa tętnic wieńcowych są często wykonywane w celu wykluczenia niedokrwienia jako przyczyny niewydolności serca. Nowoczesne wytyczne, m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium Kardiologów (ACC), proponują systemy klasyfikacji i ścieżki opieki, które uwzględniają stopień zaawansowania choroby oraz potrzebę długoterminowej obserwacji. Rokowanie jest zróżnicowane: około 50% pacjentów poprawia się w ciągu 2-4 tygodni, 25% rozwija przewlekłą dysfunkcję serca, a 12-25% może progresować do końcowego stadium niewydolności lub zgonu. Trwają badania nad nowymi biomarkerami, zaawansowanymi technikami obrazowania oraz algorytmami uczenia maszynowego, które mają na celu poprawę czułości i swoistości diagnostyki oraz wczesne wykrycie tej potencjalnie groźnej choroby.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Diagnostyka i diagnoza
badanie fizykalne, białko C-reaktywne, biopsja endomiokardialna, BNP, choroba autoimmunologiczna, choroba wieńcowa, dysfunkcja lewej komory, echokardiografia, elektrokardiografia, holter EKG, koronarografia, leukocytoza, martwica kardiomiocytów, morfologia krwi, naciek limfocytarny, niewydolność serca, OB, obrzęk mięśnia sercowego, olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, PET, rezonans magnetyczny serca, scyntygrafia mięśnia sercowego, tamponada serca, tomografia komputerowa tętnic wieńcowych, troponina, wstrząs kardiogenny, wysięk osierdziowy, wywiad medyczny, zaburzenie rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego -
Epidemiologia
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) stanowi istotne wyzwanie zdrowia publicznego, charakteryzujące się zmiennym przebiegiem klinicznym i wysoką śmiertelnością, szczególnie u młodych dorosłych (20-40 lat). Globalna częstość występowania waha się od 10,2 do 105,6 na 100 000 osób, z najwyższym wskaźnikiem w regionie Azji-Pacyfiku o wysokim dochodzie (ASIR 45,6/100 000). Śmiertelność w przypadku potwierdzonego biopsją zapalenia mięśnia sercowego z naciekiem limfocytarnym wynosi około 20% w pierwszym roku i przekracza 50% w ciągu 4 lat, a w olbrzymiokomórkowym zapaleniu mięśnia sercowego przeżywalność 5-letnia jest poniżej 20%. Zapalenie mięśnia sercowego jest trzecią najczęstszą przyczyną nagłej śmierci sercowej u młodych dorosłych, odpowiadając za do 20% przypadków nagłej śmierci w tej grupie. Występuje wyraźna przewaga mężczyzn, szczególnie młodych, co wiąże się z działaniem testosteronu nasilającego odpowiedź zapalną. Czynniki ryzyka obejmują także obniżoną odporność, ciążę, dzieciństwo oraz infekcje wirusowe, w tym SARS-CoV-2, który zwiększa ryzyko myocarditis 16-krotnie w porównaniu z osobami nie zakażonymi.
Zapalenie mięśnia sercowego związane z COVID-19 występuje z częstością 2,4-4,1 na 1000 hospitalizowanych pacjentów, a śmiertelność w tej grupie wynosi około 3,9% w ciągu 6 miesięcy. W przeciwieństwie do tego, zapalenie mięśnia sercowego po szczepieniach mRNA przeciw COVID-19 jest rzadkie (0,3-5/100 000), głównie u młodych mężczyzn po drugiej dawce, z przebiegiem samoograniczającym się i szybką rekonwalescencją. Epidemiologia myocarditis jest trudna do precyzyjnego określenia ze względu na subkliniczny przebieg wielu przypadków oraz różnice regionalne – np. najwyższy ASMR w 2019 roku odnotowano w regionach o średnim SDI (0,59/100 000) oraz Oceanii (2,6/100 000). Wzrost liczby zachorowań i zgonów prognozuje się w najbliższych 15 latach, co wymaga ukierunkowanych strategii profilaktycznych i zarządzania czynnikami ryzyka, w tym kontrolą ekstremalnych temperatur oraz uwzględnieniem różnic demograficznych i geograficznych. Diagnostyka wspierana jest przez CMRI, które zwiększa wykrywalność myocarditis, a intensywny nadzór farmakowigilacyjny nad szczepionkami mRNA jest prowadzony globalnie w celu monitorowania bezpieczeństwa terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Epidemiologia
arytmia serca, biopsja endomiokardialna, ból w klatce piersiowej, czynnik etiologiczny, duszność, lata życia skorygowane niepełnosprawnością, migotanie komór, nagła śmierć sercowa, niedodiagnozowanie, obniżona odporność, olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, śmiertelność, szczepionka mRNA, tachykardia komorowa, uszkodzenie serca, wirus Coxsackie B, wirus SARS-CoV-2, wskaźnik społeczno-demograficzny, zakażenie SARS-CoV-2, zakażenie wirusowe, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego piorunujące, zapalenie osierdzia -
Leczenie
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) charakteryzuje się zróżnicowanym przebiegiem klinicznym, od łagodnych postaci ustępujących samoistnie po ciężkie, wymagające hospitalizacji i zaawansowanego leczenia. Podstawą terapii jest leczenie wspomagające, obejmujące ograniczenie aktywności fizycznej przez 3-6 miesięcy, dietę niskosodową w niewydolności serca oraz unikanie alkoholu. W przypadku niewydolności serca stosuje się standardową farmakoterapię zgodnie z wytycznymi ESC, w tym inhibitory ACE/ARB, beta-blokery, diuretyki, antagoniści aldosteronu oraz inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, szczególnie przy obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF). Immunosupresja jest wskazana jedynie w wybranych przypadkach, takich jak zapalenie z komórek olbrzymich (GCM), eozynofilowe zapalenie mięśnia sercowego, sarkoidoza serca oraz zapalenie mięśnia sercowego związane z chorobami autoimmunologicznymi lub inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego. Leczenie immunosupresyjne, w tym glikokortykosteroidy i leki takie jak azatiopryna czy cyklosporyna, powinno być dostosowane do aktywności choroby i potwierdzone wynikami biopsji mięśnia sercowego (EMB).
W ciężkich przypadkach, zwłaszcza przy wstrząsie kardiogennym, konieczne jest szybkie wdrożenie mechanicznych metod wspomagania krążenia, takich jak urządzenia wspomagające pracę komór (VAD), pozaustrojowe utlenowanie membranowe (ECMO) czy pompa balonowa wewnątrzaortalna (IABP). Arytmie komorowe, często obserwowane w zapaleniu mięśnia sercowego z komórek olbrzymich i sarkoidozie, wymagają indywidualnej oceny wskazań do wszczepienia ICD, które nie jest zalecane w ostrej fazie, lecz po 3-6 miesiącach. Transplantacja serca pozostaje opcją dla pacjentów z ciężką niewydolnością serca oporną na leczenie farmakologiczne i mechaniczne wspomaganie. Rehabilitacja kardiologiczna oraz modyfikacja stylu życia, w tym unikanie wysiłku fizycznego przez 3-6 miesięcy, dieta niskosodowa i całkowite odstawienie alkoholu, są kluczowe dla powrotu do zdrowia. Rokowanie jest zmienne, z 5-letnim przeżyciem 60-90%, a około 50% pacjentów całkowicie wraca do zdrowia, podczas gdy 20% może wymagać przeszczepu serca.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Leczenie
antagonista aldosteronu, antagonista receptora angiotensyny, antagonista receptora mineralokortykoidowego, azatiopryna, beta-bloker, cyklosporyna, dieta niskosodowa, diuretyk, eozynofilowe zapalenie mięśnia sercowego, glikokortkosteroid, inhibitor konwertazy angiotensyny, kardiomiopatia rozstrzeniowa, leczenie immunosupresyjne, leczenie wspomagające, lek przeciwbólowy, limfocytarne zapalenie mięśnia sercowego, mechaniczne wspomaganie krążenia, metotreksat, niewydolność serca, piorunujące zapalenie mięśnia sercowego, pozaustrojowe utlenowanie membranowe, rehabilitacja kardiologiczna, rozrusznik serca, sarkoidoza serca, transplantacja serca, urządzenie wspomagające pracę komór, wstrząs kardiogenny, wszczepialny kardiowerter-defibrylator, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego -
Objawy
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) to zapalny proces obejmujący miokardium, prowadzący do upośledzenia funkcji skurczowej serca i szerokiego spektrum objawów klinicznych, od bezobjawowego przebiegu po zagrażającą życiu niewydolność serca. Przebieg może być piorunujący, ostry lub przewlekły, z możliwym rozwojem kardiomiopatii rozstrzeniowej. Typowe objawy kardiologiczne to ból w klatce piersiowej (około 35% pacjentów), duszność, kołatanie serca, arytmie, obrzęki oraz objawy niewydolności serca. W diagnostyce istotne jest rozróżnienie postaci klinicznych, gdyż piorunująca forma charakteryzuje się nagłym początkiem i wysokim ryzykiem zgonu bez szybkiego leczenia, natomiast postać przewlekła wiąże się z ryzykiem rozwoju trwałych powikłań, w tym kardiomiopatii rozstrzeniowej. U dzieci, zwłaszcza niemowląt, objawy mogą być mniej specyficzne i trudniejsze do rozpoznania, co wymaga szczególnej uwagi klinicznej.
Rokowanie w myocarditis jest zróżnicowane i zależy od etiologii, nasilenia zapalenia oraz szybkości wdrożenia terapii. Większość pacjentów, zwłaszcza młodych z wirusowym zapaleniem mięśnia sercowego, ma dobre rokowanie z 5-letnim przeżyciem wynoszącym 50-80%, a pacjenci z postacią piorunującą, którzy przeżyją ostrą fazę, wykazują 93% przeżywalność po 11 latach. Ciężkie przypadki mogą prowadzić do niewydolności serca, zaburzeń rytmu, wstrząsu kardiogennego, a nawet konieczności przeszczepu serca. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie, w tym monitorowanie i ograniczenie obciążenia serca, są kluczowe dla poprawy wyników klinicznych. W przypadku wystąpienia silnego bólu w klatce piersiowej, znacznej duszności, omdleń lub zaburzeń rytmu konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Objawy
arytmia, ból w klatce piersiowej, bóle mięśniowe, bradyarytmia, duszność, kardiomiopatia rozstrzeniowa, kołatanie serca, mechaniczne wspomaganie krążenia, miokardium, nagła śmierć sercowa, nagłe zatrzymanie krążenia, niewydolność serca, objawy żołądkowo-jelitowe, olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, przeszczep serca, sinica, tachyarytmia, udar mózgu, układ przewodzący serca, wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego piorunujące, zapalenie serca, zawał serca, zawroty głowy, zmniejszona tolerancja wysiłku -
Patofizjologia i mechanizm
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) jest chorobą zapalną mięśnia sercowego o złożonej patogenezie, obejmującej trzy fazy: uszkodzenie serca i aktywację wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, ostre zapalenie z udziałem odpowiedzi wrodzonej i nabytej oraz wyzdrowienie lub progresję do kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM). W przypadku wirusowego myocarditis, wirusy kardiotropowe, takie jak Coxsackie B czy SARS-CoV-2, infekują kardiomiocyty poprzez specyficzne receptory (np. TLR, ACE2), prowadząc do martwicy, apoptozy i aktywacji układu odpornościowego. Wrodzona odpowiedź immunologiczna, z udziałem receptorów Toll-podobnych (TLR2, TLR4) i cytokin prozapalnych (TNF, IL-1), odgrywa kluczową rolę w nasileniu choroby i replikacji wirusa. Następnie aktywuje się odpowiedź nabyta, z infiltracją limfocytów T i produkcją autoprzeciwciał, co może prowadzić do przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego i rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej. Utrzymujący się stan zapalny i aktywacja fibroblastów skutkują włóknieniem mięśnia sercowego, zaburzeniami przewodzenia elektrycznego i ryzykiem arytmii.
Patogeneza myocarditis jest modyfikowana przez czynniki takie jak płeć męska (testosteron) i predyspozycje genetyczne, co wpływa na przebieg i rokowanie choroby. W zapaleniu mięśnia sercowego związanym z COVID-19, uszkodzenie serca może wynikać z bezpośredniej inwazji wirusa lub burzy cytokinowej, z udziałem IL-6. Po szczepieniach mRNA przeciw COVID-19 obserwuje się przejściowe zapalenie mięśnia sercowego, prawdopodobnie związane z odpowiedzią immunologiczną, które ustępuje po leczeniu przeciwzapalnym (NLPZ, steroidy). Terapia immunosupresyjna powinna być dostosowana do typu histologicznego zapalenia, a rutynowe stosowanie IVIG nie jest obecnie rekomendowane ze względu na sprzeczne dane. Zrozumienie mechanizmów patogenetycznych, w tym roli autoprzeciwciał i odpowiedzi immunologicznej, jest kluczowe dla personalizacji leczenia i poprawy rokowania pacjentów z myocarditis.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Patofizjologia i mechanizm
antagonista receptora interleukiny 1, apoptoza kardiomiocytów, arytmia, autoprzeciwciało, burza cytokinowa, choroba Chagasa, czynnik martwicy nowotworów, interferon gamma, interleukina, interleukina-17A, kardiomiocyt, kardiomiopatia rozstrzeniowa, limfocyt B, limfocyt T, limfocyt T CD4+, limfocyt T CD8, martwica miocytów, miocytoliza, miozyna sercowa, nagła śmierć sercowa, patofizjologia, przerost miocytów, receptor ACE2, receptor TLR4, receptor Toll-podobny, receptor β1-adrenergiczny, SARS-CoV-2, tkanka bliznowata, transformujący czynnik wzrostu β1, trypanosoma cruzi, wirus kardiotropowy, włóknienie mięśnia sercowego, włóknienie serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie serca -
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis) charakteryzuje się zróżnicowanym przebiegiem klinicznym i rokowaniem, które zależy od obrazu klinicznego, stopnia dysfunkcji lewej komory oraz cech histopatologicznych. Ogólna śmiertelność wynosi około 4,4%, jednak w piorunującej postaci sięga 26,7% (p<0,001). W przypadku limfocytarnego zapalenia mięśnia sercowego śmiertelność wynosi około 20% w ciągu pierwszego roku i ponad 50% w ciągu 4 lat, natomiast olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego wiąże się z najgorszym rokowaniem – mniej niż 20% pacjentów przeżywa 5 lat bez przeszczepu serca. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są klasa czynnościowa NYHA, obecność piorunującego przebiegu, niski poziom albuminy, a u dzieci wiek poniżej 7 lat (OR 10,1; p=0,003), płeć żeńska (OR 4,6; p=0,03), frakcja wyrzutowa 40-55% oraz podwyższony poziom LDH. Badania obrazowe (m.in. powiększenie lewej komory, nadciśnienie płucne, blok odnogi pęczka Hisa, późne wzmocnienie gadolinem w MRI) oraz EKG (rozszerzone zespoły QRS, blok AV, złośliwe arytmie) dostarczają istotnych informacji prognostycznych.
Pacjenci z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego mają zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca (OR 2,3; p<0,001) oraz zawału mięśnia sercowego (OR 1,3; p<0,001) w porównaniu z grupą z niewyjaśnionym bólem w klatce piersiowej. Zapalenie mięśnia sercowego jest także istotną przyczyną nagłej śmierci sercowej u młodych pacjentów. Nowoczesne metody prognostyczne, takie jak uczenie maszynowe i sztuczna inteligencja, poprawiają dokładność przewidywania przebiegu choroby i mogą wspierać optymalizację terapii. Odpowiedź na leczenie, zwłaszcza w przypadkach z dysfunkcją lewej komory, niewydolnością serca lub arytmią, pozostaje kluczowym czynnikiem rokowniczym. Wymagana jest dalsza ocena skuteczności terapii immunosupresyjnej, immunoadsorpcji oraz roli rezonansu magnetycznego serca w dużych, kontrolowanych badaniach randomizowanych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Zapalenie mięśnia sercowego – Rokowania, prognozy i postęp choroby
albumina, blok odnogi pęczka Hisa, blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy, dehydrogenaza mleczanowa, dysfunkcja lewej komory, elektrokardiogram, frakcja wyrzutowa, immunoadsorpcja, kardiomiopatia rozstrzeniowa, klasa NYHA, ligand Fas, limfocytarne zapalenie mięśnia sercowego, migotanie komór, nadciśnienie płucne, nagła śmierć sercowa, niewydolność serca, obraz histopatologiczny, odstęp QT, olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, ostre zapalenie mięśnia sercowego, piorunujące zapalenie mięśnia sercowego, rezonans magnetyczny serca, terapia immunosupresyjna, wzmocnienie gadolinem, zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zespół QRS