Wścieklizna
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Wścieklizna (Rabies) jest chorobą odzwierzęcą o niemal 100% śmiertelności po wystąpieniu objawów klinicznych, zgon następuje zwykle w ciągu 3-10 dni od ich pojawienia się. Po przedostaniu się wirusa do ośrodkowego układu nerwowego leczenie jest nieskuteczne, a rokowanie wyjątkowo niekorzystne. Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) jest niemal w 100% skuteczna, pod warunkiem wdrożenia przed wystąpieniem symptomów. Niepowodzenie PEP wynika z opóźnionego podania, błędów w aplikacji immunoglobuliny lub szczepionki oraz stosowania preparatów niskiej jakości. Nieliczne, wyjątkowe przypadki przeżycia dotyczą głównie wariantów wirusa pochodzących od nietoperzy, jednak nawet one wiążą się z ciężkimi deficytami neurologicznymi. WHO zaleca kompleksową opiekę paliatywną po pojawieniu się objawów.
- Rokowanie w wściekliźnie (Rabies Prognosis)
- Śmiertelność po wystąpieniu objawów klinicznych
- Udokumentowane przypadki przeżycia
- Skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej (PEP)
- Czynniki wpływające na ryzyko zgonu
- Perspektywa globalna i cel WHO
- Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
- Przyszłe kierunki zapobiegania i prognozowania
- Postępy w diagnostyce serologicznej
- Podsumowanie rokownicze
- Kolejne rozdziały
Rokowanie w wściekliźnie (Rabies Prognosis)
Wścieklizna (łac. Rabies) jest chorobą odzwierzęcą o niemal uniwersalnie śmiertelnym przebiegu po wystąpieniu objawów klinicznych. Rokowanie w przypadku tej choroby jest niezwykle poważne i wymaga szczegółowej analizy czynników prognostycznych.12
Śmiertelność po wystąpieniu objawów klinicznych
Po wystąpieniu objawów klinicznych wścieklizny, choroba jest śmiertelna w praktycznie 100% przypadków. Zgon zwykle następuje w ciągu 3-10 dni od momentu pojawienia się pierwszych symptomów choroby.12 Gdy wirus wścieklizny przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego i pojawią się objawy kliniczne, choroba jest śmiertelna niemal we wszystkich przypadkach, co czyni ją jedną z najbardziej niebezpiecznych chorób zakaźnych na świecie.1
Postępowanie kliniczne u pacjentów z objawami wścieklizny może być jedynie podtrzymujące, ale bardzo rzadko prowadzi do wyleczenia. Nawet w tych nielicznych przypadkach przeżycia, pacjenci doznają ciężkich deficytów neurologicznych.1 Pomimo intensywnego leczenia i opieki, rokowanie w przypadku wścieklizny pozostaje wyjątkowo niekorzystne. Nieliczne przypadki przeżycia dotyczyły głównie wariantów wirusa pochodzących od nietoperzy.1
Udokumentowane przypadki przeżycia
W literaturze medycznej opisano pojedyncze przypadki przeżycia pacjentów z wścieklizną, ale stanowią one absolutne wyjątki. Wśród nich można wymienić:1
- Częściowe wyzdrowienie pacjenta sześcioletniego
- Przypadek przeżycia pacjenta z wścieklizną w Republice Południowej Afryki
- Wyzdrowienie pacjenta z kliniczną wścieklizną w Kalifornii w 2011 roku
- Unikalny przypadek pacjenta z potwierdzonym metodą PCR przeżyciem wścieklizny
- Częściowe wyzdrowienie dziewięcioletniego chłopca z wścieklizną
Należy jednak podkreślić, że te przypadki są skrajnie rzadkie i nie można na ich podstawie formułować ogólnych zaleceń terapeutycznych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wskazuje, że gdy objawy wścieklizny już się pojawią i zgon jest nieunikniony, zaleca się zapewnienie kompleksowej i pełnej troski opieki paliatywnej.1
Skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej (PEP)
Chociaż sama choroba jest prawie zawsze śmiertelna, profilaktyka poekspozycyjna (PEP) jest niemal w 100% skuteczna w zapobieganiu rozwojowi wścieklizny, pod warunkiem że zostanie zastosowana przed pojawieniem się objawów klinicznych.12 PEP stanowi ratunkową odpowiedź na ekspozycję na wściekliznę, zapobiegając przedostaniu się wirusa do ośrodkowego układu nerwowego.1
Niepowodzenie leczenia jest przede wszystkim spowodowane:1
- Opóźnionym podaniem PEP po ekspozycji
- Błędami w podawaniu immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie (RIg) lub szczepionki
- Stosowaniem preparatów biologicznych przeciwko wściekliźnie o niskiej jakości, podrabianych lub niedostępnych
Co kluczowe, gdy wirus wścieklizny przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego, leczenie PEP staje się nieskuteczne.1 Dlatego też szybkość wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej jest czynnikiem decydującym o rokowaniu.
Czynniki wpływające na ryzyko zgonu
Badania modelowe wskazują na szereg czynników modyfikujących prawdopodobieństwo zgonu z powodu wścieklizny u osób pokąsanych przez psy:1
- Status własności psa – prawdopodobieństwo zgonu z powodu wścieklizny jest niższe po pokąsaniu przez psy mające właścicieli w porównaniu do psów bezpańskich
- Status szczepienia psa – przewidywane zmniejszenie prawdopodobieństwa śmierci z powodu wścieklizny u ofiar pokąsanych przez zaszczepione psy w porównaniu do psów niezaszczepionych
- Szczepienie poekspozycyjne człowieka – ryzyko zgonu z powodu wścieklizny po otrzymaniu szczepienia przeciwko wściekliźnie jest znacząco mniejsze w porównaniu do osób niezaszczepionych
Te wyniki podkreślają znaczenie szybkiego i odpowiedniego zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej u ludzi, szczepień psów przeciwko wściekliźnie oraz odpowiedzialnej opieki nad psami w zapobieganiu zgonom z powodu wścieklizny u ludzi.1
Perspektywa globalna i cel WHO
Wścieklizna pozostaje zaniedbowaną chorobą tropikalną zagrażającą życiu. Dziesiątki tysięcy przypadków zgłaszanych jest rocznie w krajach endemicznych (głównie w Afryce i Azji), chociaż rzeczywiste liczby są najprawdopodobniej niedoszacowane.1 Szacuje się, że wścieklizna odpowiada za ponad 70 000 zgonów ludzi rocznie na całym świecie.1
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) postawiła sobie za cel zmniejszenie liczby przypadków wścieklizny przenoszonej przez psy na ludzi do zera do 2030 roku. Aby osiągnąć ten cel, konieczne jest wieloaspektowe podejście obejmujące:1
- Wsparcie rządowe
- Świadomość choroby w społeczeństwie
- Szczepienie zagrożonych populacji ludzkich
- Przede wszystkim kontrolę wścieklizny u psów
Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
Pomimo wysokiego obciążenia wścieklizną w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC), pacjenci rzadko szukają opieki zdrowotnej lub poddają się badaniom diagnostycznym, co skutkuje zgłaszaniem do władz zdrowotnych mniej niż 5% prawdopodobnych przypadków.1 Utrudnia to właściwą ocenę skali problemu i wdrażanie odpowiednich działań profilaktycznych.
Badania z wykorzystaniem uczenia maszynowego wykazały, że większość potwierdzonych przypadków i tylko niewielka część przypadków niepotwierdzonych została zakwalifikowana jako wysokiego ryzyka (potwierdzone przypadki = 85,2%, niepotwierdzone = 0,01%) i umiarkowanego ryzyka (potwierdzone przypadki = 8,4%, niepotwierdzone = 4,0%).1 Zastosowanie uczenia maszynowego może więc znacząco wzmocnić nadzór nad chorobami odzwierzęcymi w warunkach ograniczonych zasobów.1
Przyszłe kierunki zapobiegania i prognozowania
Dzikie zwierzęta stanowią ważne rezerwuary dla wielu patogenów, jednak rola, jaką różne gatunki odgrywają w utrzymywaniu patogenów, często pozostaje nieznana. Dotyczy to również wścieklizny.1 Modele prognostyczne przewidziały 44 gatunki drapieżników i 34 gatunki nietoperzy, które mogą już służyć jako nierozpoznane rezerwuary wścieklizny lub mają profile cech sugerujące ich zdolność do stania się rezerwuarami poprzez przyszłe przeniesienie wirusa między gospodarzami.1
Przewidywanie przyszłych zdarzeń przeniesienia wirusa jest kluczowe, jeśli chcemy zapewnić dalszą skuteczność obecnych programów kontroli.1 Wyniki badań sugerują, że potencjalne gatunki rezerwuarowe wśród nietoperzy i drapieżników występują zarówno na obszarach z obecnym krążeniem wirusa wścieklizny, jak i poza nimi.1
Postępy w diagnostyce serologicznej
Serologia jest podstawowym elementem nadzoru i zarządzania chorobami odzwierzęcymi wywołanymi przez wirusy.1 Koncentrując się na wirusie wścieklizny, opracowano pseudotypowy mikro-neutralizacyjny test szybkiego hamowania ognisk fluorescencyjnych (pmRFFIT), który przezwycięża ograniczenia tradycyjnych metod diagnostycznych.1
Ten test wykorzystuje początkową objętość 3,5 μL surowicy, szacuje miana przeciwciał z pojedynczego rozcieńczenia surowicy zamiast wymagać wielu rozcieńczeń i miareczkowania punktu końcowego. Może być również dostosowany do wykrywania przeciwciał neutralizujących przeciwko alternatywnym gatunkom lyssawirusów.1 Test pmRFFIT umożliwia wysokoprzepustowe wykrywanie przeciwciał neutralizujących wirusa wścieklizny w warunkach niskiego biobezpieczeństwa i jest dostosowany do badań na dzikich lub trzymanych w niewoli zwierzętach, gdzie nie można uzyskać dużych objętości surowicy.1
Postęp w diagnostyce serologicznej jest kluczowy dla poprawy nadzoru nad wścieklizną i może przyczynić się do lepszego prognozowania ryzyka w populacjach narażonych na kontakt z wirusem.1
Podsumowanie rokownicze
Rokowanie w wściekliźnie pozostaje wysoce niekorzystne po wystąpieniu objawów klinicznych. Choroba jest śmiertelna w praktycznie 100% przypadków, gdy wirus przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego.12 Szczególne znaczenie dla rokowań ma szybkość wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej, która jest niemal w 100% skuteczna w zapobieganiu rozwojowi choroby, gdy zostanie zastosowana przed wystąpieniem objawów.12
Kluczowymi czynnikami wpływającymi na rokowanie po ekspozycji na wirusa wścieklizny są:12
- Czas od ekspozycji do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej
- Prawidłowość podania immunoglobuliny i szczepionki
- Jakość stosowanych preparatów biologicznych
- Status szczepienia zwierzęcia będącego źródłem ekspozycji
- Rodzaj ekspozycji (kategoria narażenia)
Pomimo opisanych w literaturze pojedynczych przypadków przeżycia, należy przyjąć, że wścieklizna po wystąpieniu objawów klinicznych pozostaje chorobą o niemal 100% śmiertelności, co podkreśla fundamentalne znaczenie profilaktyki poekspozycyjnej jako jedynej skutecznej metody zapobiegania zgonowi po ekspozycji na wirusa.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Rabies – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448076/
Rabies disease is almost universally fatal; however, rabies PEP is nearly 100% effective in preventing the disease. […] Treatment failure is primarily caused by delayed administration after exposure, errors in RIg or vaccine administration, and the use of low-quality, counterfeit, or unavailable rabies biologics. […] Once the virus enters the CNS, PEP treatment is ineffective.
- #1 Prognosis of Rabieshttps://www.clinicbarcelona.org/en/assistance/diseases/rabies/progression-of-the-disease
Rabies is fatal in almost all cases, within 3-10 days after the appearance of symptoms. […] If proper measures are taken after an animal bite or attack, the disease can be prevented in the majority of cases.
- #1https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies
Once the virus infects the central nervous system and clinical symptoms appear, rabies is fatal in 100% of cases. […] Once clinical symptoms appear, rabies is virtually 100% fatal. […] Clinical rabies in people can be managed but very rarely cured, and not without severe neurological deficits. […] Once symptoms emerge, and death is inevitable, offering comprehensive and compassionate palliative care is recommended. […] Post-exposure prophylaxis (PEP) is the emergency response to a rabies exposure. This prevents the virus from entering the central nervous system. […] Depending on the severity of exposure, administration of a full PEP course is recommended as follows: […] Category II and III exposures require human rabies vaccination.
- #1 Rabies: Practice Essentials, Background, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/220967-overview
Rabies PEP should begin as soon as possible after an exposure. PEP is safe and nearly 100% effective if administered before symptom onset. […] Despite aggressive and intensive care management, the prognosis of rabies remains exceedingly poor. The very few cases of survival have involved bat variants.
- #1 Rabies | Nature Reviews Disease Primershttps://www.nature.com/articles/nrdp201791
The data in this paper indicate that acetylcholine receptors serve as receptors for the rabies virus. […] The data in this paper show that the rabies virus phosphoprotein is responsible for preventing IFN-/-stimulated and IFN–stimulated JAK-STAT signalling in rabies-virus-infected cells by the retention of activated STATs (signal transducer and activator of transcription) in the cytoplasm. […] This is a fundamental review of rabies, providing a realistic plan to achieve success in eliminating this disease. […] The prognosis remains so poor in human rabies. […] This failed approach should be abandoned. […] Recovery from rabies, a universally fatal disease. […] Partial recovery from rabies in a six-year-old girl. […] A case of human survival of rabies, South Africa. […] Recovery of a patient from clinical rabies California, 2011. […] Unique clinical and imaging findings in a first ever documented PCR positive rabies survival patient: a case report. […] Complete recovery from clinical rabies: case report. […] Partial recovery from rabies in a nine-year-old boy.
- #1 Modelling modifiable factors associated with the probability of human rabies deaths among self-reported victims of dog bites in Abuja, Nigeria | PLOS Neglected Tropical Diseaseshttps://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0011147
Canine-mediated rabies kills tens of thousands of people annually in lesser-developed communities of Asia, Africa, and the Americas, primarily through bites from infected dogs. […] The probability of rabies deaths after a dog bite was predicted to decrease after bites by owned dogs compared to free-roaming dogs. […] Similarly, there was a predicted decrease in the probability of human rabies death among victims bitten by vaccinated dogs compared to unvaccinated dogs. […] The odds for the risk of human rabies death after bitten individuals received human rabies vaccination were predicted to decrease compared to those without vaccination. […] Our analysis has shown how to approach missing rabies data objectively and transparently, which is valuable for gaining inference using real-world data. […] Our findings highlight the importance of prompt and appropriate human PEP, canine vaccination, and responsible dog ownership in preventing human rabies deaths.
- #1 Rabies | Nature Reviews Disease Primershttps://www.nature.com/articles/nrdp201791
Rabies is a life-threatening neglected tropical disease: tens of thousands of cases are reported annually in endemic countries (mainly in Africa and Asia), although the actual numbers are most likely underestimated. […] Once clinical disease develops, it is almost certainly fatal. […] A multifaceted approach for human rabies eradication that involves government support, disease awareness, vaccination of at-risk human populations and, most importantly, dog rabies control is necessary to achieve the WHO goal of reducing the number of cases of dog-mediated human rabies to zero by 2030. […] This article highlights the resources needed to achieve elimination of dog-mediated human rabies deaths by 2030, which will result in a concomitant reduction in human cases of rabies. […] The data in this paper show that the production of rabies-virus-specific antibodies by infiltrating B cells across the blood-brain barrier is crucial for the elimination of rabies virus.
- #1 Machine learning to improve the understanding of rabies epidemiology in low surveillance settings | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-024-76089-3
Rabies is a fatal viral zoonosis estimated to be responsible for over 70,000 human deaths every year. Rabies is a preventable disease when post-exposure prophylaxis (PEP) is promptly administered. However, inadequate availability of PEP at healthcare facilities and lack of public awareness regarding rabies prevention have resulted in persistent human rabies deaths. Despite a high burden of rabies in LMICs, patients rarely seek healthcare or undergo diagnostic testing, resulting in fewer than 5% of likely cases reported to health authorities. […] The majority of the confirmed cases and only a small proportion of non-cases were grouped as high (confirmed cases=85.2%, non-cases=0.01%) and moderate-risk (confirmed cases=8.4%, non-cases=4.0%). […] Our study demonstrates the application of machine learning to strengthen zoonotic disease surveillance under resource-limited settings.
- #1 Using host traits to predict reservoir host species of rabies virus | PLOS Neglected Tropical Diseaseshttps://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0008940
Wildlife are important reservoirs for many pathogens, yet the role that different species play in pathogen maintenance frequently remains unknown. This is the case for rabies, a viral disease of mammals. […] Rabies, a fatal viral disease transmitted via the bite of an infected animal, causes over 59,000 human deaths each year. […] Our models predicted 44 carnivore and 34 bat species that could already be serving as unrecognized rabies reservoirs or that have trait profiles suggesting their capacity to become reservoirs via future host shifting. […] Our findings can help understand rabies circulation in wildlife and is a first step to guide future epidemiological surveillance in neglected species. […] The likelihood of host species to be reservoirs will depend on both their characteristics and the life cycle and infection biology of the pathogen, such that some host traits may favor maintenance of some pathogens, but not others.
- #1 Using host traits to predict reservoir host species of rabies virus | PLOS Neglected Tropical Diseaseshttps://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0008940
Thus, anticipating future spillover events is vital if we are to ensure current control programs continue to be successful. […] Our findings suggest that potential reservoir species among bats and carnivores occur both within and outside of areas with current RABV circulation. […] These results show the ability of a trait-based approach to detect potential reservoirs of infection and could inform rabies control programs and surveillance efforts by identifying the types of species and traits that facilitate RABV maintenance and transmission.
- #1 Predicting the presence and titer of rabies virus neutralizing antibodies from low-volume serum samples in low-containment facilities | bioRxivhttps://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.060095v3.full-text
Serology is a core component of the surveillance and management of viral zoonoses. […] Here, focusing on Rabies lyssavirus, a globally important zoonosis, we developed a pseudotype micro-neutralization rapid fluorescent focus inhibition test (pmRFFIT) that overcomes these limitations. […] Our test uses a starting volume of 3.5 μL of serum, estimates titers from a single dilution of serum rather than requiring multiple dilutions and end point titration, and may be adapted to target neutralizing antibodies against alternative lyssavirus species. […] The pmRFFIT enables high-throughput detection of rabies virus neutralizing antibodies in low-biocontainment settings and is suited to studies in wild or captive animals where large serum volumes cannot be obtained. […] Our approach, which we refer to as a pseudotype micro-neutralization RFFIT (hereafter, pmRFFIT), provides a safe, low-cost alternative to standard RV neutralization tests that is suitable for large-scale, population-level studies or laboratory studies where small animals are longitudinally sampled.
- #1 Predicting the presence and titer of rabies virus neutralizing antibodies from low-volume serum samples in low-containment facilities | bioRxivhttps://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.060095v3.full-text
The ideal serological diagnostic would be a scalable virus neutralization test that requires low-volume samples and can be carried out in any standard microbiology/cell culture laboratory. […] The pmRFFIT differs from other lyssavirus neutralization tests in several key aspects. […] The efficacy of this approach highlights the value of historically underutilized quantitative data on cellular infectivity for lyssavirus serology. […] Overall, the pmRFFIT was most precise in discriminating strong positives from strong negatives, where the highest and lowest titers were constantly predicted as such. […] In summary, the pmRFFIT quantifies RVNA titers using a single, low-biocontainment test that requires only a single dilution of test sera.
- #2 Prognosis of Rabieshttps://www.clinicbarcelona.org/en/assistance/diseases/rabies/progression-of-the-disease
Rabies is fatal in almost all cases, within 3-10 days after the appearance of symptoms. […] If proper measures are taken after an animal bite or attack, the disease can be prevented in the majority of cases.
- #2https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies
Once the virus infects the central nervous system and clinical symptoms appear, rabies is fatal in 100% of cases. […] Once clinical symptoms appear, rabies is virtually 100% fatal. […] Clinical rabies in people can be managed but very rarely cured, and not without severe neurological deficits. […] Once symptoms emerge, and death is inevitable, offering comprehensive and compassionate palliative care is recommended. […] Post-exposure prophylaxis (PEP) is the emergency response to a rabies exposure. This prevents the virus from entering the central nervous system. […] Depending on the severity of exposure, administration of a full PEP course is recommended as follows: […] Category II and III exposures require human rabies vaccination.
- #2 Rabies: Practice Essentials, Background, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/220967-overview
Rabies PEP should begin as soon as possible after an exposure. PEP is safe and nearly 100% effective if administered before symptom onset. […] Despite aggressive and intensive care management, the prognosis of rabies remains exceedingly poor. The very few cases of survival have involved bat variants.
- #2 Rabies – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448076/
Rabies disease is almost universally fatal; however, rabies PEP is nearly 100% effective in preventing the disease. […] Treatment failure is primarily caused by delayed administration after exposure, errors in RIg or vaccine administration, and the use of low-quality, counterfeit, or unavailable rabies biologics. […] Once the virus enters the CNS, PEP treatment is ineffective.