Tężec
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w tężcu jest determinowane przez szereg czynników klinicznych, które mają istotne znaczenie dla stratifikacji ryzyka i optymalizacji terapii. Tetanus Severity Score (TSS) jest pierwszym prospektywnym narzędziem prognostycznym, wykazującym czułość 77%, swoistość 82% oraz AUC 0,89, przewyższającym wcześniejsze skale Phillipsa i Dakar. Kluczowe czynniki prognostyczne to: okres inkubacji ≤12 dni, czas pojawienia się objawów ≤4 dni, wiek ≥40 lat (szczególnie ≥65 lat), obecność powikłań, konieczność wentylacji mechanicznej (śmiertelność ~30% vs. 4% bez wentylacji) oraz status immunizacji (śmiertelność 7% u zaszczepionych vs. 31% u niezaszczepionych). Śmiertelność w tężcu uogólnionym wynosi około 10%, jednak w ciężkich postaciach może sięgać nawet 60%.
Tężec – Rokowanie (Tetanus Prognosis)
Rokowanie w tężcu zależy od wielu czynników, które zostały zidentyfikowane w badaniach klinicznych. Tężec jest chorobą, która pomimo nowoczesnej intensywnej opieki medycznej, nadal wiąże się z istotną śmiertelnością, wynoszącą około 10% w przypadku tężca uogólnionego.1 Określenie czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla właściwej stratyfikacji ryzyka pacjentów i optymalizacji leczenia.
Skala ciężkości tężca (Tetanus Severity Score, TSS)
W celu lepszej oceny rokowania pacjentów z tężcem opracowano Tetanus Severity Score (TSS), który jest pierwszym prospektywnie opracowanym systemem klasyfikacji tężca. Wykazano, że TSS charakteryzuje się lepszą wartością prognostyczną w porównaniu do wcześniej stosowanych skal Phillipsa i Dakar. W testach walidacyjnych TSS osiągnął czułość 77% i swoistość 82%, z polem pod krzywą ROC wynoszącym 0,89, co wskazuje na dobrą zdolność dyskryminacyjną.2 Skala ta powinna być przyjęta w celu wspomagania klinicznego triażu i postępowania oraz jako podstawa badań klinicznych.
Kluczowe czynniki prognostyczne
Główne czynniki wpływające na rokowanie w tężcu to:34
- Okres inkubacji (czas od inokulacji zarazka do wystąpienia pierwszych objawów) – krótszy okres inkubacji (≤12 dni) wskazuje na cięższą postać tężca i gorsze rokowanie56
- Czas pojawienia się (czas od pierwszego objawu do pierwszego skurczu tężcowego) – krótszy czas (≤4 dni) wiąże się z wyższą śmiertelnością56
- Wiek pacjenta – pacjenci w wieku ≥40 lat, a szczególnie ≥65 lat mają znacznie wyższe ryzyko zgonu45
- Występowanie powikłań – rozwój powikłań istotnie zwiększa ryzyko zgonu56
- Konieczność wentylacji mechanicznej – śmiertelność wśród pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej wynosi około 30%, w porównaniu do 4% u pacjentów niewymagających takiego wsparcia7
- Status immunizacji – śmiertelność jest znacznie niższa (7%) wśród pacjentów, którzy otrzymali wcześniej co najmniej jedną dawkę szczepionki przeciwtężcowej, w porównaniu do pacjentów niezaszczepionych (31%)7
Wskaźniki śmiertelności
Śmiertelność z powodu tężca uległa znacznemu zmniejszeniu na przestrzeni lat, szczególnie w krajach rozwiniętych. W Stanach Zjednoczonych współczynnik śmiertelności wynosił 91% w 1947 roku, ale zmniejszył się do 21-31% w latach 1982-1990, 11% w latach 1995-1997, 18% w latach 1998-2000 i 13,2% w latach 2001-2008.4
Śmiertelność różni się znacząco w zależności od ciężkości choroby:4
- Łagodny i umiarkowany tężec – około 6%
- Ciężki tężec – nawet do 60%
Wiek pacjenta ma istotny wpływ na rokowanie. Ryzyko zgonu jest około 5-krotnie wyższe u pacjentów powyżej 65 roku życia w porównaniu do młodszych pacjentów. W latach 1998-2000 w USA 75% zgonów dotyczyło pacjentów powyżej 60 roku życia.4 Najwyższe ryzyko zgonu z powodu tężca występuje wśród osób w wieku 70 lat lub starszych.1
Rokowanie w szczególnych postaciach tężca
Niektóre postacie tężca wiążą się ze szczególnie ciężkim przebiegiem i gorszym rokowaniem:4
- Tężec głowowy (cephalic tetanus) – zawsze jest ciężki lub bardzo ciężki
- Tężec noworodków (neonatal tetanus) – zawsze jest bardzo ciężki
Proces zdrowienia
Pacjenci, którzy przeżyją zakażenie tężcem, zwykle wracają do stanu zdrowia sprzed choroby, jednak proces zdrowienia jest powolny i zwykle trwa 2-4 miesiące. U niektórych pacjentów może utrzymywać się hipotonia.3
Istotne jest, aby pamiętać, że przebycie klinicznego tężca nie zapewnia odporności, dlatego pacjenci, którzy przeżyli chorobę, wymagają aktywnej immunizacji anatoksyną tężcową, aby zapobiec nawrotom.3
Skala prognostyczna tężca
Opracowano skalę oceny pozwalającą określić ciężkość tężca i rokowanie. W skali tej przyznaje się 1 punkt za każdy z następujących czynników:34
- Okres inkubacji krótszy niż 7 dni
- Czas do wystąpienia pierwszego skurczu krótszy niż 48 godzin
- Tężec uogólniony
- Temperatura powyżej 104°F (40°C)
- Tachykardia (ponad 120 uderzeń/min)
- Określone dodatkowe czynniki związane z cięższym przebiegiem
Całkowity wynik wskazuje na ciężkość choroby i rokowanie, przy czym wyższy wynik wiąże się z gorszym rokowaniem.4
Wyniki analizy wieloczynnikowej
W badaniu wieloośrodkowym z Bangladeszu, obejmującym 61 przypadków tężca z ogólną śmiertelnością wewnątrzszpitalną wynoszącą 34,4%, analiza wieloczynnikowa Coxa wykazała, że po uwzględnieniu okresu inkubacji i obecności powikłań, wiek ≥40 lat (skorygowany wskaźnik ryzyka [aHR] 4,03, 95% przedział ufności [CI] 1,07-15,17, p = 0,039) oraz czas pojawienia się ≤4 dni (aHR 3,33; 95% CI 1,05-10,57, p = 0,041) były istotnymi predyktorami śmiertelności wewnątrzszpitalnej.56
Wyniki te podkreślają znaczenie identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, szczególnie osób starszych i tych z krótkim czasem rozwoju objawów, aby zapewnić im odpowiednio intensywną opiekę medyczną i poprawić rokowanie.6
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Clinical Overview of Tetanus | Tetanus | CDChttps://www.cdc.gov/tetanus/hcp/clinical-overview/index.html
Even with modern intensive care, generalized tetanus results in death for about 1 in 10 cases. […] The risk of death from tetanus is highest among people 70 years of age or older.
- #2 Predicting the clinical outcome of tetanus: the tetanus severity score – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16553907/
Objectives: To create a new tetanus score and compare it with the Phillips and Dakar scores. […] Results: Resubstitution testing yielded a sensitivity of 77% (298/385) and a specificity of 82% (1,183/1,437) for the TSS; 89% (342/385) and 20% (281/1,437) for the Phillips score; and 13% (49/385) and 98% (1,415/1,437) for the Dakar score. The TSS showed greatest discrimination with 0.89 area under the receiver operator characteristic curve (95% CI 0.88-0.90); this was 0.74 for the Dakar score and (95% CI 0.71-0.77) and 0.66 for the Phillips score (95% CI 0.63-0.70; P values 0.001). Prospective testing showed 65% (13/20) sensitivity and 91% (210/230) specificity for the TSS; 80% (16/20) and 51% (118/230) for the Phillips score; and 25% (5/20) and 96% (221/230) for the Dakar score. The TSS achieved the greatest area under TSS of 0.89 (95% CI 0.82-0.96), significantly greater than the Phillips score [0.74 (0.6-0.88), P = 0.049] but not the Dakar score [0.80, (0.71-0.90), P = 0.090]. […] Conclusions: The TSS is the first prospectively developed classification scheme for tetanus and should be adopted to aid clinical triage and management and as a basis for clinical research.
- #3 Tetanus: Background, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/229594-overview
The prognosis is dependent on incubation period, the time from spore inoculation to first symptom, and the time from first symptom to first tetanic spasm. The following statements typically hold true: […] In general, shorter intervals indicate more severe tetanus and a poorer prognosis […] Patients usually survive tetanus and return to their predisease state of health […] Recovery is slow and usually occurs over 2-4 months […] Some patients remain hypotonic […] Clinical tetanus does not produce a state of immunity; therefore, patients who survive the disease require active immunization with tetanus toxoid to prevent a recurrence. […] A rating scale has been developed for assessing the severity of tetanus and determining the prognosis. On this scale, 1 point is given for each of the following:
- #4 Tetanus: Background, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/229594-overview
The total score indicates disease severity and prognosis as follows: […] Cephalic tetanus always is severe or very severe. Neonatal tetanus always is very severe. […] The case-fatality ratio in the United States was 91% in 1947, 21-31% from 1982 to 1990, 11% from 1995 to 1997, 18% from 1998 to 2000, and 13.2% from 2001-2008. Mortality in mild and moderate tetanus is approximately 6%; for severe tetanus, it may be as high as 60%. Mortality in the United States resulting from generalized tetanus is 30% overall, 52% in patients older than 60 years, and 13% in patients younger than 60 years. […] Mortality is substantially higher for people older than 65 years, with approximately 5 times the relative risk for death compared to cases in patients younger than 65 years. From 1998 to 2000, 75% of the deaths in the United States were in patients older than 60 years.
- #5 Factors associated with in-hospital mortality of adult tetanus patientsâa multicenter study from Bangladeshhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8887756/
Tetanus, a vaccine-preventable disease, is still occurring in the elderly population of low- and middle-income countries with a high case-fatality rate. […] The objective of the study was to elucidate the factors associated with in-hospital mortality of tetanus in Bangladesh. […] A total of 61 tetanus cases were included, and the overall in-hospital mortality rate was 34.4% (n = 21). […] Survival analysis revealed that the probability of death was significantly higher among patients having an age of 40 years, incubation time of 12 days, onset time of 4 days, and having complication(s). […] However, on multivariable Cox regression analysis, age (adjusted hazard ratio [aHR] 4.03, 95% Confidence Interval [CI] 1.0715.17, p = 0.039) and onset time (4 days) (aHR 3.33; 95% CI 1.0510.57, p = 0.041) came as significant predictors of in-hospital mortality after adjusting for incubation period and complications.
- #6 Factors associated with in-hospital mortality of adult tetanus patientsâa multicenter study from Bangladeshhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8887756/
Older age and short onset time are the two most important determinants of in-hospital mortality of tetanus patients. Hence, these patients require enhanced emphasis and care. […] Our study found that patients older age, short incubation period (time from injury to the appearance of symptom), short onset time (interval between the first symptoms and the first spasm), and development of complications were significant contributors of in-hospital deaths. […] On multivariable regression analysis, after adjusting for incubation period and presence of complications, age 40 years and onset time of 4 days were found to be significant predictors of in-hospital deaths of patients.
- #7 Tetanus: Background, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/229594-overview
In addition, mortality is notably higher for people who require mechanical ventilation (30%) than for those who do not (4%). […] Clinical tetanus is less severe among patients who have received a primary series of tetanus toxoid sometime during their life than among patients who are inadequately vaccinated or unvaccinated. Mortality in the United States is 7% for individuals who had previously received at least 1 dose of tetanus vaccine versus 31% of those who were unvaccinated.