Tętniak tętnicy podkolanowej
Objawy
Tętniak tętnicy podkolanowej (PAA) definiowany jest jako ogniskowe poszerzenie tętnicy podkolanowej przekraczające 50% jej prawidłowej średnicy (0,7-1,1 cm), co oznacza rozmiar około ≥1,5 cm. PAA stanowi 70-85% tętniaków obwodowych i jest drugim najczęstszym tętniakiem po aorcie brzusznej, z przewagą występowania u mężczyzn powyżej 65 roku życia. W około 45-50% przypadków pozostaje bezobjawowy, jednak może manifestować się bólem podudzia, obrzękiem, parestezjami oraz wyczuwalnym, pulsującym guzem w dole podkolanowym. Najpoważniejszym powikłaniem są zakrzepowo-zatorowe incydenty prowadzące do ostrego niedokrwienia kończyny, które występuje u około 30% nieleczonych pacjentów i wiąże się z ryzykiem amputacji (14-17% w ostrym niedokrwieniu, nawet do 50-70% przy pęknięciu tętniaka). Pęknięcie tętniaka jest rzadkie (2-7%) lecz stanowi stan zagrożenia życia z niekorzystnym rokowaniem.
Definicja i charakterystyka Tętniaka tętnicy podkolanowej
Tętniak tętnicy podkolanowej (ang. Popliteal Artery Aneurysm, PAA) to nieprawidłowe, ogniskowe poszerzenie tętnicy podkolanowej, której średnica przekracza 50% normalnego wymiaru. Prawidłowa średnica tętnicy podkolanowej wynosi od 0,7 do 1,1 cm, zatem tętniak jest diagnozowany, gdy jej wymiar osiągnie około 1,5 cm lub więcej.12 Tętniaki tętnicy podkolanowej są najczęstszym rodzajem tętniaków tętnic obwodowych, stanowiąc 70-85% wszystkich tętniaków obwodowych, jednocześnie będąc drugim najczęstszym typem tętniaka po tętniakach aorty brzusznej.34 Schorzenie to częściej występuje u mężczyzn (ponad 95% przypadków) i zazwyczaj dotyczy osób starszych, ze średnim wiekiem wystąpienia około 65 lat.56
Objawy Tętniaka tętnicy podkolanowej
Tętniaki tętnicy podkolanowej często pozostają bezobjawowe – około 45-50% pacjentów nie wykazuje żadnych objawów w momencie diagnozy.78 Warto jednak zwrócić uwagę na potencjalne symptomy, które mogą wskazywać na obecność tętniaka tętnicy podkolanowej:
Objawy pierwotne
- Ból podudzia podczas chodzenia (chromanie przestankowe, claudicatio intermittens)910
- Ból w okolicy kolana11
- Ból podudzia12
- Obrzęk za kolanem13
- Pulsujące uczucie za kolanem14
- Wyczuwalny, pulsujący guz w dole podkolanowym1516
- Parestezje (drętwienie, mrowienie) w kończynie dolnej lub stopie17
Objawy wynikające z efektu uciskowego
Gdy tętniak się powiększa, może uciskać na sąsiadujące struktury, powodując:1819
- Dolegliwości bólowe związane z uciskiem nerwu piszczelowego20
- Obrzęk kończyny dolnej (związany z uciskiem żyły podkolanowej)21
- Drętwienie i osłabienie kończyny dolnej22
- Zaburzenia czucia23
Powikłania i progresja Tętniaka tętnicy podkolanowej
Głównym zagrożeniem związanym z tętniakiem tętnicy podkolanowej nie jest jego pęknięcie (co zdarza się rzadko, w około 2-7% przypadków), ale raczej powikłania zakrzepowo-zatorowe, które mogą prowadzić do poważnych konsekwencji.2425
Zakrzepica i zatory
Najczęstszym powikłaniem jest tworzenie się skrzepów wewnątrz tętniaka, które mogą:2627
- Prowadzić do zakrzepicy tętniaka (całkowitego zamknięcia światła naczynia)28
- Powodować zatorowość dystalną (fragmenty skrzepów przemieszczają się do mniejszych tętnic w łydce lub stopie)29
- Wywoływać ostre niedokrwienie kończyny30
Około 30% nieleczonych pacjentów doświadcza ostrej zakrzepicy i zatorowości dystalnej, co wiąże się z ryzykiem utraty kończyny.31 W ciągu 3-5 lat ryzyko rozwinięcia powikłań wynosi około 30-50%, zależnie od wielkości tętniaka.32 Co więcej, badania wskazują, że 18-33% pacjentów z bezobjawowym PAA ostatecznie rozwinie objawy zakrzepowo-zatorowe lub efektu masy.33
Objawy ostrego niedokrwienia kończyny
W przypadku wystąpienia ostrego niedokrwienia kończyny (spowodowanego zakrzepicą tętniaka lub zatorowością) mogą pojawić się następujące objawy:343536
- Nagły, silny ból kończyny dolnej37
- Zmiana koloru skóry w obszarze dotkniętym niedokrwieniem (bladość, siność)3839
- Brak tętna za kolanem40
- Chłodna skóra w obszarze dotkniętym niedokrwieniem41
- Drętwienie kończyny42
- Niemożność poruszania stopą43
- Parestezje (mrowienie, drętwienie)44
- Porażenie lub osłabienie mięśni (paresis)45
Objawy te składają się na tzw. „6P” ostrego niedokrwienia kończyny: Pain (ból), Pallor (bladość), Pulselessness (brak tętna), Paresthesia (parestezje), Paralysis (paraliż) i Poikilothermia (zaburzenia termoregulacji).46
Ryzyko amputacji
W przypadku ostrego niedokrwienia kończyny na skutek zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej, istnieje znaczne ryzyko utraty kończyny. Częstość amputacji w przypadku pacjentów z ostrym niedokrwieniem kończyny wynosi od 14% do 17%, choć niektóre starsze źródła podają wartości od 20% do 60%.47 W przypadku ostrego niedokrwienia kończyny spowodowanego pęknięciem tętniaka, wskaźnik amputacji sięga 50-70%.48
Niedokrwienie może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwów i martwicy (zgorzeli), co może skutkować koniecznością amputacji kończyny i/lub zagrażającą życiu sepsą oraz niewydolnością wielonarządową, jeśli nie zostanie odpowiednio szybko leczone.4950
Pęknięcie tętniaka
Pęknięcie (ruptura) tętniaka tętnicy podkolanowej jest rzadkim powikłaniem w porównaniu z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.51 Gdy jednak dojdzie do pęknięcia, może ono prowadzić do:5253
- Niekontrolowanego krwawienia w dole podkolanowym54
- Masywnego obrzęku kończyny55
- Niedokrwistości w badaniach laboratoryjnych56
- Stanu zagrażającego życiu57
Rokowanie u pacjentów z pękniętym tętniakiem tętnicy podkolanowej jest zazwyczaj niekorzystne. Utrata kończyny jest częstym następstwem.5859
Przebieg naturalny choroby
Progresja u pacjentów bezobjawowych
U pacjentów z bezobjawowym tętniakiem tętnicy podkolanowej istnieje ryzyko rozwoju objawów i powikłań z upływem czasu. W ciągu 2 lat ponad 10% pacjentów rozwinie objawy, a ponad 30% doświadczy powikłań w ciągu swojego życia.60 Rocznie około 5-24% pacjentów rozwija objawy podczas obserwacji.61
Wielkość tętniaka koreluje z ryzykiem powikłań. W jednym z badań obejmujących 116 tętniaków podkolanowych:62
- Średnica bezobjawowych tętniaków wynosiła średnio 2,0 cm
- Tętniaki powodujące niedokrwienie miały średnio 3,0 cm
- Tętniaki wywołujące objawy uciskowe miały średnio 3,45 cm
Korelacja wielkości tętniaka z objawami
Interesujące jest, że niektóre badania sugerują wyższy wskaźnik zakrzepicy w mniejszych tętniakach w porównaniu z większymi.6364 Oznacza to, że wielkość tętniaka nie zawsze jest bezpośrednio proporcjonalna do ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, co ma kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o leczeniu.
Tętniak tętnicy podkolanowej rzadko osiąga rozmiar większy niż 5 cm, ponieważ objawy zwykle rozwijają się, zanim tętniak osiągnie taki rozmiar.65 W przeciwieństwie do tętniaków w innych lokalizacjach, typowym przebiegiem PAA jest powodowanie zatorowości i niedokrwienia, a nie progresja do pęknięcia.66
Przypadki szczególne
U pacjentów ze współistniejącą hipercholesterolemią rzadziej występują objawy zagrażające kończynie (32,8%) w porównaniu z pacjentami bez hipercholesterolemii (60,7%). Ponadto, pacjenci przyjmujący statyny wykazują korzystniejszy przebieg kliniczny, choć wymaga to dalszych badań.67
Tętniaki podkolanowe często występują obustronnie (50% przypadków) i mogą współistnieć z tętniakami aorty brzusznej (do 80% przypadków).686970
Sytuacje naglące i wskazania do pilnej interwencji
Niektóre scenariusze kliniczne wymagają natychmiastowej interwencji medycznej, niezależnie od wielkości tętniaka:7172
- Ostre niedokrwienie kończyny spowodowane zakrzepicą tętniaka lub zatorowością dystalną73
- Pęknięcie tętniaka74
- Szybkie powiększanie się tętniaka75
- Objawy kompresyjne nasilające się76
Opóźnienie leczenia w przypadku ciężkiego niedokrwienia może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek w ciągu 6-12 godzin, co skutkuje koniecznością amputacji.77
Rokowanie
Rokowanie u pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej zależy głównie od:
- Czasu rozpoznania i podjęcia leczenia78
- Obecności objawów w momencie rozpoznania79
- Wielkości tętniaka80
- Obecności zakrzepicy lub zatorowości81
- Chorób współistniejących82
Rokowanie jest korzystne dla pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej naprawionym planowo. W przypadku pilnego leczenia ostrego niedokrwienia kończyny, około 95% pacjentów zachowuje kończynę po rewaskularyzacji.83 Pięcioletnie przeżycie po pilnym leczeniu PAA wynosi około 71,7%, przy czym pacjenci leczeni z powodu pękniętego tętniaka mają niższy wskaźnik przeżycia 5-letniego (48,2%) w porównaniu z pacjentami leczonymi z powodu ostrego niedokrwienia kończyny (79,7%).84
Profilaktyczna naprawa bezobjawowego tętniaka tętnicy podkolanowej o średnicy ≥ 2 cm znacząco zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i utraty kończyny.85
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.