Tętniak tętnicy podkolanowej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Tętniak tętnicy podkolanowej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Tętniak tętnicy podkolanowej (TAP) jest najczęstszą postacią tętniaka obwodowego, stanowiąc 70-85% przypadków. Rokowanie zależy od momentu rozpoznania, obecności objawów, metody leczenia oraz stanu naczyń odpływu. Planowa naprawa drożnego tętniaka z dobrym odpływem naczyniowym wiąże się z lepszymi wynikami: pięcioletnie wskaźniki drożności przeszczepu wynoszą 71%, a uratowania kończyny 90%. Długoterminowo (10 lat) wskaźniki drożności wahają się między 66-92%, a uratowania kończyny 93-100%. W przypadku zabiegów pilnych z powodu niedokrwienia kończyny wskaźniki te spadają do 39-60% i 60-84%. Objawowe tętniaki, stanowiące 50-85% przypadków, mają gorsze rokowanie, z pięcioletnią drożnością przeszczepów na poziomie 39-70%, podczas gdy u pacjentów bezobjawowych wynosi ona 82-97%. Zakrzepica występuje u 25-55% pacjentów, a zatorowość u 6-25%, co pogarsza rokowanie i zwiększa ryzyko amputacji do około 25%. Pęknięcie tętniaka jest rzadkie (2-7%), ale wiąże się z wysokim ryzykiem amputacji (50-70%).

Prognozy dla pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej

Rokowanie w zależności od trybu leczenia
Rokowanie w zależności od objawów
Czynniki wpływające na drożność przeszczepu
Powikłania i rokowanie w szczególnych przypadkach
Terapia trombolityczna w przypadku zakrzepniętego tętniaka
Porównanie metod leczenia operacyjnego i wewnątrznaczyniowego

Wskaźniki zapalenia jako markery rokowania

Znaczenie NLR w ocenie rokowania
NLR jako niezależny czynnik prognostyczny

Znaczenie wczesnej diagnostyki dla rokowania

Kolejne rozdziały

Prognozy dla pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej

Tętniak tętnicy podkolanowej (TAP) stanowi najczęstszą postać tętniaka obwodowego, odpowiadając za 70-85% wszystkich tętniaków obwodowych. Rokowanie pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej zależy od wielu czynników, w tym od momentu rozpoznania, obecności objawów, wyboru metody leczenia oraz stanu naczyń odpływu.¹

Rokowanie w zależności od trybu leczenia

Wyniki leczenia znacząco różnią się w zależności od tego, czy pacjent jest operowany w trybie planowym czy pilnym. Pacjenci poddawani planowej naprawie drożnego tętniaka z dobrym odpływem naczyniowym mają zdecydowanie lepsze rokowanie.² Pięcioletnie wskaźniki drożności przeszczepu i uratowania kończyny po wykonaniu pomostu naczyniowego wynoszą odpowiednio 71% i 90%.²

W odniesieniu do zabiegów planowych, długoterminowe (10-letnie) wskaźniki drożności przeszczepu wahają się między 66% a 92%, a wskaźniki uratowania kończyny wynoszą 93-100%. Dla porównania, gdy zabiegi są wykonywane z powodu niedokrwienia kończyny zagrażającego jej utratą, te same wskaźniki wynoszą odpowiednio 39-60% i 60-84%.¹

Rokowanie w zależności od objawów

U pacjentów z objawowymi tętniakami tętnicy podkolanowej rokowanie jest gorsze w porównaniu z pacjentami bezobjawowymi. W momencie rozpoznania około 50-85% tętniaków tętnicy podkolanowej jest objawowych, a większość z nich ma średnicę 3-4 cm.¹

Pięcioletnie wskaźniki drożności przeszczepów dla pacjentów bezobjawowych poddawanych planowej operacji wahają się od 82% do 97%, natomiast dla pacjentów objawowych wynoszą tylko 39-70%.¹

Warto zauważyć, że pacjenci początkowo bezobjawowi rozwijają objawy niedokrwienia w 18-31% przypadków, co odpowiada za większość z 2-13% populacji, która ostatecznie wymaga amputacji.¹

Czynniki wpływające na drożność przeszczepu

Długoterminowe wskaźniki drożności przeszczepu korelują bezpośrednio z przedoperacyjnymi objawami niedokrwienia. Inne czynniki wpływające na drożność przeszczepu obejmują:¹

Obecność co najmniej dwóch naczyń odpływu
Obecność drożnego tętniaka
Wybór materiału do przeszczepu (żyła odpiszczelowa vs. protezy naczyniowe)

Pięcioletnie wskaźniki drożności dla przeszczepów z żyły odpiszczelowej wynoszą 77-94%, podczas gdy dla przeszczepów z protez sztucznych jedynie 29-42%.¹

Powikłania i rokowanie w szczególnych przypadkach

U 25-55% pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej w momencie rozpoznania stwierdza się zakrzepicę, a u 6-25% występują objawy zatorowości obwodowej. Zatory mogą prowadzić do niedrożności naczyń odpływu, co jest złym czynnikiem prognostycznym dla drożności przeszczepu i zachowania kończyny po rekonstrukcji. W przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych, odsetek amputacji wynosi około 25%.¹

Pęknięcie tętniaka tętnicy podkolanowej występuje rzadko, w zaledwie 2-7% przypadków. Mimo że śmiertelność z powodu pęknięcia jest rzadka, zagrażające kończynie niedokrwienie związane z pęknięciem prowadzi do 50-70% wskaźnika amputacji.¹

U pacjentów, którzy zgłaszają się z pękniętym tętniakiem tętnicy podkolanowej, rokowanie jest zwykle złe, z częstą utratą kończyny. Amputacje mogą być wykonywane powyżej lub poniżej kolana.³

Terapia trombolityczna w przypadku zakrzepniętego tętniaka

W trudnej sytuacji zakrzepniętego tętniaka tętnicy podkolanowej związanego z ostrym niedokrwieniem kończyny, terapia trombolityczna bezpiecznie i skutecznie zapewnia pacjentom bardziej korzystną alternatywę niż operacja w trybie pilnym.²

Porównanie metod leczenia operacyjnego i wewnątrznaczyniowego

Rokowanie jest dobre dla pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej operowanych w trybie planowym. Wyniki leczenia chirurgicznego i wewnątrznaczyniowego są podobne w krótkim okresie, jednak długoterminowe wyniki procedur wewnątrznaczyniowych wciąż pozostają nieznane.³

Obecna rola stentów pokrytych w leczeniu tętniaków tętnicy podkolanowej nadal koncentruje się na leczeniu pacjentów wysokiego ryzyka. Technologia wewnątrznaczyniowa nadal wykazuje znaczną obiecującą przyszłość w leczeniu tętniaków tętnicy podkolanowej i może stać się akceptowanym standardem opieki.¹

Wskaźniki zapalenia jako markery rokowania

Wskaźnik neutrofili do limfocytów (NLR) jest tanim i łatwo dostępnym markerem zapalnym dla chorób sercowo-naczyniowych, który może mieć znaczenie prognostyczne w leczeniu tętniaków tętnicy podkolanowej.⁴

Znaczenie NLR w ocenie rokowania

Przedoperacyjna wartość NLR w przypadku zabiegów pilnych jest wyższa niż w przypadkach planowych (4,37 vs 2,30; p < 0,001). W obserwacji długoterminowej, wskaźnik pierwotnej drożności był znacząco wyższy w grupie z niskim NLR, bez statystycznych różnic dla reoperacji, zachowania kończyny i wskaźników śmiertelności.⁴

Analiza Kaplana-Mayera wykazała istotną różnicę w czasie przeżycia bez amputacji u pacjentów z NLR > 5 w porównaniu do pacjentów z NLR < 5 (p = 0,038), bez różnic pod względem przeżycia, pierwotnej drożności i konieczności reinterwencji.⁴

Badanie wskazuje, że przedoperacyjna wartość NLR > 5 może identyfikować pacjentów wysokiego ryzyka z tętniakiem tętnicy podkolanowej i może negatywnie wpływać na długoterminowe wyniki operacji. Dlatego ta wyselekcjonowana grupa pacjentów może wymagać bardziej dostosowanego podejścia i ściślejszego monitorowania w czasie.⁴

NLR jako niezależny czynnik prognostyczny

Analiza wieloczynnikowa regresji Coxa wykazała, że NLR może być niezależnym predyktorem zachowania kończyny w średnioterminowej obserwacji, niezależnie od obecności lub braku innych chorób współistniejących.⁴

Doświadczenia wskazują, że NLR odgrywa kluczową rolę w przedoperacyjnej selekcji pacjentów krytycznych z tętniakiem tętnicy podkolanowej, potencjalnie wpływając na wybory terapeutyczne dotyczące czasu i rodzaju operacji. Ponadto pacjenci z NLR > 5 wykazują wyższe ryzyko długoterminowych zdarzeń niepożądanych i powinni być poddani bardziej zindywidualizowanej obserwacji.⁴

Znaczenie wczesnej diagnostyki dla rokowania

Jedynym sposobem na zmniejszenie złych wyników leczenia jest badanie tętna u wszystkich pacjentów podczas wstępnego badania, co umożliwia wczesne wykrycie tętniaków tętnicy podkolanowej przed wystąpieniem powikłań.³

Ze względu na niską śmiertelność i niski odsetek powikłań naprawy operacyjnej w przeciwieństwie do wysokiego wskaźnika zachorowalności, gdy pojawiają się objawy, większość chirurgów zdecydowałaby się na naprawę każdego tętniaka tętnicy podkolanowej o średnicy ≥ 2 cm.¹

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Popliteal Artery Aneurysms – Endovascular Today
https://evtoday.com/articles/2003-nov/1103_08.html
Popliteal artery aneurysms are the most common peripheral artery aneurysms, comprising 70% to 85% of the total aneurysms in the periphery. More than 95% of peripheral artery aneurysms occur in males, and the average age of patients at presentation is 65 years. Atherosclerosis appears to be the etiology in more than 90% of cases. Most popliteal artery aneurysms are fusiform and are bilateral in 25% to 70% of cases. Popliteal artery aneurysms are associated with abdominal aortic aneurysms in 20% to 40% of cases, but only 1% to 2% of abdominal aortic aneurysms are associated with popliteal artery aneurysms. At the time of presentation, approximately 50% to 85% of popliteal artery aneurysms are symptomatic, and most are 3 cm to 4 cm in diameter. The most common symptoms at presentation are lower-extremity ischemia and compression of adjacent structures. Twenty-five percent to 55% of patients presenting with popliteal artery aneurysms have associated thrombosis and 6% to 25% have evidence of distal emboli. Emboli can result in occlusion of runoff vessels, which has been found to be a poor predictor of graft patency and limb salvage after reconstruction. Amputation rates of approximately 25% have been reported with thromboembolism. Rupture of popliteal artery aneurysms is uncommon, occurring in only 2% to 7% of patients, and even when rupture does occur, mortality is rare. However, limb-threatening ischemia associated with rupture results in a 50% to 70% amputation rate. Long-term graft patency rates directly correlate with preoperative ischemic symptoms. Five-year graft patency rates for asymptomatic patients undergoing elective surgery range from 82% to 97%, but patency rates for symptomatic patients range only from 39% to 70%. Other factors that correlate with graft patency include the presence of at least two runoff vessels, the presence of a patent aneurysm, and the choice of conduit. Five-year patency rates for saphenous vein grafts are 77% to 94%, whereas patency rates for prosthetic grafts are 29% to 42%. Asymptomatic patients develop ischemic symptoms between 18% and 31% of the time, which accounts for the majority of the 2% to 13% of this population that eventually required amputation. Due to the low mortality and complication rates of operative repair in contrast to the high morbidity rate when symptoms develop, most surgeons would proceed to repair any popliteal artery aneurysm 2 cm. Cumulative 10-year graft patency rates and limb salvage rates are 66% to 92% and 93% to 100%, respectively for elective procedures, and 39% to 60% and 60% to 84%, respectively in procedures performed for limb-threatening ischemia. The current role for the use of covered stents in popliteal artery aneurysms continues to focus on the treatment of high-risk individuals. However, many roadblocks still remain. The primary difficulty in evaluating the success of endovascular technology on popliteal artery aneurysms is the lack of study population. Despite this fact, endovascular technology continues to show considerable promise in the future management of popliteal artery aneurysms and may well become the accepted standard of care.
#2 Popliteal artery aneurysms: current management and outcome – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8301740/
Forty-five aneurysms were treated with bypass grafting. Five-year graft patency and limb salvage rates were 71% and 90%, respectively. […] It is concluded that popliteal aneurysms are managed best by elective repair of patent aneurysms with good runoff. In that difficult situation of the thrombosed popliteal artery aneurysm associated with acute leg ischemia, thrombolytic therapy safely and effectively provides patients with a more favorable alternative than emergency surgery.
#3 Popliteal Artery Aneurysm – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430863/
Popliteal artery aneurysm is usually managed by an interprofessional team of healthcare professionals, including a vascular surgeon, an interventional radiologist, an endocrinologist, an internist, and a critical care specialist. […] The prognosis is good for patients with the popliteal artery aneurysm repaired electively; surgery and endovascular procedure outcomes are similar in the short term. However, the long-term outcome of an endovascular procedure on the popliteal artery aneurysm remains unknown. […] In patients who present with a rupture of a popliteal artery aneurysm, the outcome is usually poor. Limb loss is common. The amputations may be above or below the knee. The only way to reduce these poor outcomes is by examining pulses in all patients on the initial exam.
#4 Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio as Potential Marker of Outcome in Popliteal Artery Aneurysm Repair
https://www.mdpi.com/2227-9059/13/3/651
Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio as Potential Marker of Outcome in Popliteal Artery Aneurysm Repair […] Objective: The neutrophilâlymphocyte ratio (NLR) is an inexpensive and easily available inflammatory marker for cardiovascular disease. The aim of the present study is to evaluate a possible association between preoperative NLR value and popliteal artery aneurysm (PAA) repair outcomes. […] The preoperative NLR for urgent procedures was higher than elective cases (4.37 vs. 2.30; p < 0.001). [...] At mean follow-up, the primary patency rate was significantly higher in the Low-NLR group (p = 0.0044), without statistical differences for re-operation (p = 0.27), limb salvage (p = 0.09), and mortality rates (p = 0.51). [...] The KaplanâMayer analysis showed a significant difference in freedom from major amputation in patients with an NLR > 5 compared to the ones with an NLR < 5 (p = 0.038), without any differences in terms of survival, primary patency, and the need for reintervention rates. [...] Our experience indicates that a preoperative NLR value > 5 can identify high-risk patients affected by a PAA and may negatively influence the surgeryâs long-term outcomes. Therefore, this selected group of patients could need a more tailored approach and closer monitoring over time. […] The present study analyses the predictive value of preoperative NLR in defining clinical outcomes among patients affected by asymptomatic and symptomatic PAA, who underwent surgical or endovascular treatment. […] While no significant difference was found between high (>5) and low (<5) NLR groups of patients regarding immediate technical success and 30-day primary patency, patients with a low NLR had a significantly higher primary patency at meantime follow-up and a higher time of freedom from major amputation at a KaplanâMayer analysis. [...] This last result was confirmed at multivariate Cox regression analysis, demonstrating that the NLR can be an independent predictor of limb salvage at mean time follow-up despite the presence/absence of other comorbidities. [...] Our experience, although limited, demonstrated that the NLR plays a key role in the preoperative selection of critical patients affected by PAA, potentially influencing the therapeutic choices in terms of timing and type of surgery. Moreover, patients with an NLR >5 showed a higher risk of long-term adverse events and should be subjected to a more tailored follow-up.