Refleks moczowodowo-pęcherzowy – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Refleks moczowodowo-pęcherzowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Refleks moczowodowo-pęcherzowy (VUR) charakteryzuje się cofaniem moczu z pęcherza do moczowodów i nerek, a jego rokowanie zależy od wielu czynników prognostycznych. Samoistne ustąpienie lub poprawa refluksu obserwuje się u około 72% pacjentów, podczas gdy 12% doświadcza utrzymującego się VUR, a 16% wymaga interwencji chirurgicznej. Kluczowymi predyktorami są stopień refluksu (niższe stopnie 1-2 mają lepsze rokowanie), wiek pacjenta, jednostronność refluksu, obecność uszkodzenia nerek oraz współistniejące dysfunkcje dolnych dróg moczowych. Wartość wskaźnika średnicy moczowodu (UDR) ≥ 0,15 jest niezależnym czynnikiem ryzyka utrzymywania się refluksu po zabiegu STING. Ponadto, funkcja rozdzielcza nerki (DRF) ≤ 40-45% koreluje z niższym wskaźnikiem ustąpienia VUR i jest istotnym prognostykiem niepowodzenia leczenia endoskopowego. Obecność blizn nerkowych negatywnie wpływa na skuteczność profilaktyki antybiotykowej i utrzymanie refluksu.

Refleks moczowodowo-pęcherzowy – wprowadzenie do prognozy
Czynniki prognostyczne dla samoistnego ustąpienia refluksu

Wskaźnik średnicy moczowodu jako czynnik prognostyczny
Funkcja nerek jako wskaźnik rokowania

Indeksy prognostyczne w refluksie moczowodowo-pęcherzowym

Indeks refluksu moczowodowo-pęcherzowego (Vesicoureteral Reflux Index)
Kliniczne reguły decyzyjne

Predyktory wyników różnych metod leczenia

Czynniki prognostyczne w profilaktyce antybiotykowej
Predyktory skuteczności leczenia endoskopowego

Wpływ innych czynników na rokowanie
Znaczenie kliniczne prognozy w postępowaniu z VUR
Kierunki przyszłych badań

Kolejne rozdziały

Refleks moczowodowo-pęcherzowy – wprowadzenie do prognozy

Refleks moczowodowo-pęcherzowy (ang. Vesicoureteral reflux, VUR) to stan, w którym mocz cofa się z pęcherza moczowego do moczowodów i potencjalnie do nerek. Prognoza tej choroby zależy od wielu czynników, które pozwalają przewidzieć jej samoistne ustąpienie lub potrzebę interwencji chirurgicznej. Właściwa ocena rokowania ma kluczowe znaczenie dla doboru optymalnej metody leczenia i minimalizacji długoterminowych powikłań.¹

Generalnie, refleks moczowodowo-pęcherzowy ma dobrą prognozę, a większość dzieci nie doświadcza długoterminowych konsekwencji zdrowotnych. Czas trwania choroby zazwyczaj nie przekracza roku, choć zależy to od indywidualnego przypadku. Dzieci z niższym stopniem pierwotnego VUR (stopień 1 lub 2) często wyrastają z tej choroby w ciągu kilku lat.²

Czynniki prognostyczne dla samoistnego ustąpienia refluksu

Samoistne ustąpienie lub poprawa refluksu moczowodowo-pęcherzowego zależy od wielu czynników. W badaniach wykazano, że częstość samoistnego ustąpienia lub poprawy może sięgać nawet 72%, podczas gdy przetrwały VUR obserwuje się u około 12% pacjentów, a interwencja chirurgiczna jest konieczna u 16% chorych.³

Do głównych czynników wpływających na samoistne ustąpienie refluksu należą:⁴

Stopień refluksu – niższe stopnie mają wyższe prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia
Wiek pacjenta – malejąca częstość występowania VUR z wiekiem odzwierciedla samoistne ustąpienie u wielu pacjentów
Płeć
Jednostronność lub obustronność refluksu
Współistniejące dysfunkcje dolnych dróg moczowych
Obecność uszkodzenia nerek
Towarzyszący wodonercz

⁴

Wskaźnik średnicy moczowodu jako czynnik prognostyczny

Wskaźnik średnicy moczowodu (Ureteral Diameter Ratio, UDR) okazał się bardziej obiektywnym i wiarygodnym pomiarem niż stopień refluksu i może skutecznie prognozować samoistne ustąpienie choroby. Badania sugerują, że UDR ma istotny wpływ predykcyjny na samoistne ustąpienie, przełomowe zakażenia układu moczowego, interwencje operacyjne i nieprawidłowości w badaniach nerek.⁵⁶

Wartość UDR ≥ 0,15 została zidentyfikowana jako niezależny czynnik ryzyka utrzymywania się refluksu po zabiegu wstrzyknięcia podśluzówkowego (STING). Badacze sugerują zastąpienie obecnego subiektywnego systemu oceny refluksu bardziej obiektywnym systemem wykorzystującym UDR oraz objętość pęcherza przy wystąpieniu refluksu.⁷⁶

Funkcja nerek jako wskaźnik rokowania

Badania wykazały, że nerki z funkcją rozdzielczą nerek (Differential Renal Function, DRF) poniżej 40% mają niższy wskaźnik ustąpienia VUR w porównaniu z nerkami o funkcji powyżej 40%. DRF ≤ 45% stanowi niezależny czynnik prognostyczny utrzymywania się refluksu po zabiegu STING.⁴⁸

Dodatkowo, obecność uszkodzenia nerek jest istotną zmienną badaną w kontekście samoistnego ustąpienia VUR. Obecność blizn nerkowych jest ważnym predyktorem niepowodzenia leczenia profilaktycznego antybiotykami oraz utrzymywania się refluksu.⁹¹⁰

Indeksy prognostyczne w refluksie moczowodowo-pęcherzowym

Indeks refluksu moczowodowo-pęcherzowego (Vesicoureteral Reflux Index)

Indeks refluksu moczowodowo-pęcherzowego to zwalidowane narzędzie, które wiarygodnie przewiduje samoistne ustąpienie refluksu lub poprawę o co najmniej 2 stopnie u pacjentów zdiagnozowanych przed 24 miesiącem życia. Badania wykazały, że narzędzie to ma również zastosowanie u dzieci starszych niż 2 lata. Samoistne ustąpienie lub poprawa jest mniej prawdopodobna wraz ze wzrostem wyniku indeksu i czasu od diagnozy.¹¹

Kliniczne reguły decyzyjne

Badacze próbowali opracować reguły decyzyjne do przewidywania VUR po pierwszym gorączkowym zakażeniu układu moczowego u dzieci. Jednakże powtarzalność wcześniej proponowanych reguł decyzyjnych okazała się niska, wykazując brak czułości lub specyficzności w zależności od wybranego progu. Potencjalny wkład tych reguł w postępowanie kliniczne wydaje się skromny.¹²

Predyktory wyników różnych metod leczenia

Czynniki prognostyczne w profilaktyce antybiotykowej

Badania nad ciągłą profilaktyką antybiotykową (Continuous Antibiotic Prophylaxis, CAP) wykazały, że blizny nerkowe i dysfunkcja pęcherza są predyktorami niepowodzenia tej metody leczenia. Pacjenci z tymi cechami mogą nie odnieść korzyści z CAP i powinni być kierowani do urologa podczas pierwszych wizyt w celu rozważenia interwencji chirurgicznej.⁹¹⁰

Predyktory skuteczności leczenia endoskopowego

W kontekście iniekcji podśluzówkowych (STING) z wykorzystaniem kopolimeru dekstranomeru/kwasu hialuronowego, zidentyfikowano kilka czynników przewidujących utrzymywanie się refluksu po zabiegu:⁸

Wiek ≥ 61 miesięcy (HR: 2,352)
Umiarkowany stopień refluksu (stopień 3) (HR: 2,703)
DRF ≤ 45 (HR: 1,992)
UDR ≥ 0,15 (HR: 2,786)

⁸⁷

Badania ultrasonograficzne przed zabiegiem mogą również dostarczyć cennych informacji prognostycznych. Odległość między mięśniem wypieraczem a ujściem moczowodu oraz stosunek tej odległości do średnicy moczowodu (D/U ratio) okazały się wiarygodnymi predyktorami powodzenia endoskopowej terapii iniekcji podśluzówkowej. Prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia wynosiło 81,82% u pacjentów z odległością między mięśniem wypieraczem a ujściem moczowodu wynoszącą 7,4 mm i stosunkiem tej odległości do średnicy moczowodu wynoszącym 1,53 mm.¹³

Wpływ innych czynników na rokowanie

Niektóre badania nie wykazały wyraźnego wpływu dysfunkcji pęcherza lub jelit, objawów prezentujących, stopnia refluksu, średnicy dystalnego moczowodu, wieku czy płci pacjentów na powodzenie terapii iniekcji endoskopowej.¹³

Natomiast inne badania podkreślają, że wodonercz wysokiego stopnia towarzyszący VUR wiąże się z niską szansą na samoistne ustąpienie i jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka wpływającym na wskaźnik ustąpienia na podstawie analizy wieloczynnikowej.³

Znaczenie kliniczne prognozy w postępowaniu z VUR

Głównym celem leczenia refluksu moczowodowo-pęcherzowego jest unikanie występowania gorączkowych zakażeń układu moczowego i późniejszego bliznowacenia nerek. Dokładna prognoza pomaga w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących wyboru między podejściem zachowawczym a interwencją chirurgiczną.³

Dla rodzin dzieci z VUR istotna jest ścisła współpraca z zespołem medycznym w celu opracowania planu leczenia odpowiedniego dla danej rodziny. Choć diagnoza VUR może mieć wpływ na opiekunów, warto podkreślić, że schorzenie to jest wysoce uleczalne, a większość dzieci nie doświadcza długotrwałych skutków.¹

Kierunki przyszłych badań

Obecne wyniki badań nad czynnikami prognostycznymi w VUR wymagają potwierdzenia w prospektywnych badaniach randomizowanych z większymi seriami pacjentów i długoterminową obserwacją. Trwają badania nad zastosowaniem uczenia maszynowego do przewidywania wyników VUR u niemowląt poddanych profilaktyce antybiotykowej, co może poprawić dokładność prognozowania i zoptymalizować decyzje terapeutyczne.¹³⁹

Coraz więcej dowodów przemawia za zastąpieniem obecnego subiektywnego systemu oceny refluksu bardziej obiektywnymi parametrami, takimi jak UDR i objętość pęcherza przy wystąpieniu refluksu, które mogą zapewnić bardziej wiarygodną, zindywidualizowaną i dokładną klasyfikację oraz przewidywanie ryzyka klinicznego i wyników.⁵⁶

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Vesicoureteral Reflux (VUR): Causes, Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5995-vesicoureteral-reflux
If your child receives a VUR diagnosis, work closely with their healthcare team on a treatment plan that works for your family. Managing a condition like VUR can have an effect on you and other caregivers. Be sure to discuss your concerns with your child’s healthcare team. The good news is that VUR is highly treatable and most children don’t have long-term effects from it. […] Your child should have vesicoureteral reflux (VUR) for less than a year, but an exact timeline depends on your child’s condition. Your child’s healthcare provider may recommend a wait-and-see approach or they may suggest surgery if they see severe VUR or kidney damage on imaging tests. […] Yes. It’s possible for your child to grow out of VUR, especially if they have a lower grade (one or two) of primary VUR. Children may outgrow this type within a few years.
#2 Vesicoureteral Reflux (VUR): Causes, Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5995-vesicoureteral-reflux
If your child receives a VUR diagnosis, work closely with their healthcare team on a treatment plan that works for your family. Managing a condition like VUR can have an effect on you and other caregivers. Be sure to discuss your concerns with your child’s healthcare team. The good news is that VUR is highly treatable and most children don’t have long-term effects from it. […] Your child should have vesicoureteral reflux (VUR) for less than a year, but an exact timeline depends on your child’s condition. Your child’s healthcare provider may recommend a wait-and-see approach or they may suggest surgery if they see severe VUR or kidney damage on imaging tests. […] Yes. It’s possible for your child to grow out of VUR, especially if they have a lower grade (one or two) of primary VUR. Children may outgrow this type within a few years.
#3 Critical analysis of the outcome of primary unilateral vesicoureteral reflux in a medium volume center | African Journal of Urology | Full Text
https://afju.springeropen.com/articles/10.1186/s12301-020-00058-1
The rate of resolution in primary unilateral VUR under conservative treatment is significantly affected by VUR grade, DMSA split renal function and the presence of associated HN. Association of high-grade HN with VUR carries a low chance for spontaneous resolution. […] Significant predictors for VUR resolution were VUR grade, DMSA split function and associated high-grade HN. High-grade HN with VUR was the only significant independent risk factor. […] The presence of associated high-grade HN with VUR was the only significant independent risk factor affecting the resolution rate on multivariate analysis. […] The main objective of VUR treatment is to avoid the occurrence of febrile UTIs and subsequent renal scarring. […] In our study, spontaneous resolution including improvement was 72%, persistent VUR in 12% while the surgical intervention was indicated in 16%.
#4 Critical analysis of the outcome of primary unilateral vesicoureteral reflux in a medium volume center | African Journal of Urology | Full Text
https://afju.springeropen.com/articles/10.1186/s12301-020-00058-1
A decreasing incidence of VUR with age reflects spontaneous resolution in many patients. […] The rate of spontaneous resolution depends not only on the degree of reflux, but also on clinical presentation, patient age, sex, laterality, and associated LUT dysfunctions. […] The presence of renal damage is an additional variable examined in relation to spontaneous resolution of VUR. […] The presence of associated HN with VUR was also studied. […] We discovered that kidneys with split renal function less than 40% had a lower VUR resolution rate than those above 40%.
#5 SPU – PREDICTION OF EARLY SPONTANEOUS RESOLUTION USING URETERAL DIAMETER RATIO WITH BLADDER VOLUME AT ONSET OF VESICOURETERAL REFLUX
http://fallcongress.spuonline.org/program/2021/49.cgi
PREDICTION OF EARLY SPONTANEOUS RESOLUTION USING URETERAL DIAMETER RATIO WITH BLADDER VOLUME AT ONSET OF VESICOURETERAL REFLUX […] Vesicoureteral reflux presents a spectrum of risk to children with this condition. […] Ureteral diameter ratio (UDR) has been demonstrated as a more objective and reliable measurement than grade of vesicoureteral reflux (VUR) and is predictive of spontaneous resolution (SR). […] Our hypothesis is that the use of more objective and reliable VCUG parameters such as UDR and volume at onset of VUR may be used to either augment or replace the current grading system in order to provide more reliable, individualized and accurate classification and prediction of clinical risk and outcomes. […] To evaluate this hypothesis, we assessed the impact of adding UDR and/or bladder volume as a percentage of predicted bladder capacity at VUR onset (Vol) and/or grade in multivariate predictive models of spontaneous resolution, operative intervention, and persistent VUR at 1 and 2 years after diagnosis of VUR in children.
#6 SPU – PREDICTION OF EARLY SPONTANEOUS RESOLUTION USING URETERAL DIAMETER RATIO WITH BLADDER VOLUME AT ONSET OF VESICOURETERAL REFLUX
http://fallcongress.spuonline.org/program/2021/49.cgi
AUC with Vol+UDR did not significantly differ from grade+Vol (p=0.69) or grade+UDR (p=0.62). […] This analysis demonstrates the significant predictive impact of UDR on SR, breakthrough UTIs, operative intervention, and renal scan abnormalities and suggests UDR as an equivalent substitute for grade in multivariable predictive models. […] This information further supports replacing our current subjective grading system with a more objective system using UDR and Vol.
#7 Predictors of reflux persistence after endoscopic dextranomer/hyaluronic Acid copolymer injection in pediatric patients with Vesicoureteral reflux: short-term results | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-024-62449-6
In our study, UDR and DRF were found to be factors affecting reflux persistence. UDR and DRF should be considered in order to predict reflux resolution in patients who will undergo STING. […] In multivariate logistic regression analysis, both parameters were found to have an effect on reflux resolution after STING. Therefore, due to their combined evaluation, we discovered that both parameters are independent predictive factors. […] UDR0.15 and DRF45 were found to be independent risk factors of reflux persistence after STING. Other independent risk factors were moderate reflux level (grade 3) and age61 months. Although not an independent risk factor, the presence of high-level reflux (grade 45) was also found to be a risk factor for the persistence of reflux after STING.
#8 Predictors of reflux persistence after endoscopic dextranomer/hyaluronic Acid copolymer injection in pediatric patients with Vesicoureteral reflux: short-term results | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-024-62449-6
This study aims to investigate the factors effective in predicting the persistence of reflux after the first subureteric transurethral injection (STING) of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in pediatric patients with vesicoureteral reflux. […] Age61 months (univariate: p=0.001, multivariate: p=0.015, HR: 2.352 (1.1814.686), OR (95% CI)), moderate reflux level (grade 3) (univariate: p0.001, multivariate: p=0.019, HR: 2.703 (1.1776.209), OR (95% CI)), DRF (differential renal function)45 (univariate: p=0.020, multivariate: p=0.047, HR: 1.992 (1.0093.935), OR (95% CI)), and UDR (ureteral diameter ratio)0.15 (univariate: p0.001, multivariate: p=0.005, HR: 2.786 (1.3685.672), OR (95% CI)) were found predictors of reflux persistence after STING surgery both univariate and multivariate analysis.
#9 Machine learning-based prediction of vesicoureteral reflux outcomes in infants under antibiotic prophylaxis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-025-92847-3
We aimed to investigate the independent outcome predictors of continuous antibiotic prophylaxis (CAP) in vesicoureteral reflux, train a model to predict the outcome, and evaluate which infants should be referred for endoscopic vesicoureteral reflux correction in their first visits. […] In conclusion, renal scarring and bladder dysfunction were predictors of vesicoureteral reflux outcomes when the infant was receiving CAP. Therefore, referring these patients to a urologist is advised during their first visits as they benefit from endoscopic injection. […] We conducted a study on infants with a diagnosis of VUR. Our aim was to evaluate the most efficient method to predict the patients who will not benefit from CAP based on their presenting features and suggest referring them to a urologist. In our analyses, we found that the presence of renal scarring and bladder dysfunction were associated with a failed treatment with CAP.
#10 Machine learning-based prediction of vesicoureteral reflux outcomes in infants under antibiotic prophylaxis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-025-92847-3
We therefore suggest referring patients with renal scarring and/or bladder dysfunction to a urologist for surgical intervention at first visits by pediatricians/nephrologists. […] Renal scarring and bladder dysfunction should be considered important predictors of breakthrough fUTI and/or renal scarring and VUR persistence, respectively, when the patient is receiving CAP. Therefore, referring these patients to a urologist for surgical intervention is suggested at first visits by pediatricians/nephrologists.
#11 Vesicoureteral Reflux Index: Predicting Primary Vesicoureteral Reflux Resolution in Children Diagnosed after Age 24 Months – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27939835/
The Vesicoureteral Reflux Index is a validated tool that reliably predicts spontaneous resolution of reflux or at least 2 grades of improvement for patients diagnosed before age 24 months. We evaluated the Vesicoureteral Reflux Index in children older than 2 years. […] The Vesicoureteral Reflux Index reliably predicts primary vesicoureteral reflux improvement/resolution in children diagnosed after age 24 months. Spontaneous resolution/improvement is less likely as Vesicoureteral Reflux Index score and time from diagnosis increase.
#12 Prediction of vesicoureteral reflux after a first febrile urinary tract infection in children: validation of a clinical decision rule
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2065936/
To test the reproducibility of a highly sensitive clinical decision rule proposed to predict vesicoureteral reflux (VUR) after a first febrile urinary tract infection in children. This rule combines clinical (family history of uropathology, male gender, young age), biological (raised C reactive protein), and radiological (urinary tract dilation on renal ultrasound) predictors in a score, and provides 100% sensitivity. […] The reproducibility of the previously proposed decision rule was poor and its potential contribution to clinical management of children with febrile urinary tract infection seems to be modest. […] The potential contribution of the decision rule to clinical management of these children with UTI seems to be modest. Indeed, if the 0 threshold of the score is retained, few (3%) useless VCUG would be avoided. Choosing the 5 threshold, cases of VUR, including grade 3 VUR, would have been missed. […] The reproducibility of the previously proposed decision rule was poor either because of a lack of sensitivity or because of a lack of specificity depending on the threshold chosen.
#13
https://link.springer.com/article/10.1007/s00595-024-02833-x
To evaluate the effectiveness of preoperative ultrasound (US) measurements in predicting pediatric vesicoureteral reflux (VUR) treatment outcomes. […] Ultrasound measurements of the detrusor-to-ureteral orifice distance and D/U ratio proved reliable in predicting the success of endoscopic subureteric injection therapy for VUR. […] The likelihood of treatment failure was 81.82% in patients with a detrusor-ureteral orifice distance of 7.4 mm and a detrusor-ureteral orifice distance-to-ureteral diameter ratio of 1.53 mm. […] The present study found no marked effect of bladder or bowel dysfunction, presenting complaints, or reflux grade on the treatment success. […] The present study found no relationship between the success of endoscopic injection therapy and the distal ureteral diameter, presence of bladder or bowel dysfunction, presenting complaints, or patients age and sex. […] The current results need to be confirmed in prospective randomized studies with larger patient series and long-term follow-up.