Refleks moczowodowo-pęcherzowy
Etiologia i przyczyny
Refleks moczowodowo-pęcherzowy (VUR) to patologiczny wsteczny przepływ moczu z pęcherza do moczowodów, często prowadzący do powikłań nerkowych. Pierwotny VUR, najczęściej występujący u dzieci, wynika z wad anatomicznych połączenia moczowodowo-pęcherzowego, takich jak skrócony śródścienny odcinek moczowodu, lateralne położenie ujścia czy brak odpowiedniego podparcia mięśnia wypieracza. Wtórny VUR jest konsekwencją zaburzeń opróżniania pęcherza lub podwyższonego ciśnienia pęcherzowego, np. z powodu przeszkód podpęcherzowych, zakażeń układu moczowego czy pęcherza neurogennego. Genetyczne uwarunkowanie VUR jest istotne – do 66% dzieci matek z VUR oraz 30-40% rodzeństwa dzieci z VUR może mieć tę patologię. VUR współwystępuje z innymi wadami układu moczowego, takimi jak zdwojenie moczowodu, ektopowe ujścia czy ureterocele, a także z dysfunkcjami mikcyjnymi i zaburzeniami wypróżniania, które zwiększają ryzyko utrzymywania się refluksu.
- Etiologia refleksu moczowodowo-pęcherzowego
- Pierwotny refleks moczowodowo-pęcherzowy
- Wtórny refleks moczowodowo-pęcherzowy
- Czynniki genetyczne w etiologii VUR
- Dodatkowe czynniki związane z VUR
- Dysfunkcja wydalania a VUR
- Powikłania i następstwa VUR
- Czynniki ryzyka rozwoju VUR
- Proces patofizjologiczny VUR
- Związek z innymi schorzeniami
- Wpływ VUR na rozwój nerek
Etiologia refleksu moczowodowo-pęcherzowego
Refleks moczowodowo-pęcherzowy (VUR) to schorzenie charakteryzujące się nieprawidłowym wstecznym przepływem moczu z pęcherza moczowego do moczowodów, a czasami aż do nerek. Normalnie mocz płynie jednokierunkowo z nerek przez moczowody do pęcherza, gdzie pozostaje do momentu mikcji. W przypadku VUR ten naturalny przepływ zostaje zakłócony.12
Pierwotny refleks moczowodowo-pęcherzowy
Pierwotny VUR (ang. primary VUR) jest najczęstszą formą refleksu, występującą u dzieci, które rodzą się z tą wadą wrodzoną. Jest spowodowany nieprawidłowościami w budowie połączenia moczowodowo-pęcherzowego.13
Główną przyczyną pierwotnego VUR jest:
- Zbyt krótki śródścienny odcinek moczowodu w pęcherzu, co powoduje niewydolność mechanizmu zastawkowego42
- Nieprawidłowe, zbyt lateralne położenie ujścia moczowodu w pęcherzu56
- Brak odpowiedniego podparcia przez mięsień wypieracz pęcherza57
- Uchyłek przymoczowodowy (uchyłek Hutcha)5
W normalnych warunkach podczas napełniania pęcherza moczem, śródścienny odcinek moczowodu zostaje ściśnięty, co zapobiega cofaniu się moczu. U pacjentów z pierwotnym VUR ten mechanizm zastawkowy nie funkcjonuje prawidłowo.48
Wtórny refleks moczowodowo-pęcherzowy
Wtórny VUR (ang. secondary VUR) rozwija się najczęściej z powodu innych zaburzeń układu moczowego, które powodują nieprawidłowe opróżnianie pęcherza lub zwiększone ciśnienie w pęcherzu.93
Przyczyny wtórnego VUR obejmują:
- Przeszkody podpęcherzowe, takie jak zastawki cewki tylnej (posterior urethral valves)1011
- Zakażenia układu moczowego, powodujące obrzęk i zapalenie moczowodu512
- Pęcherz neurogenny (związany z zaburzeniami neurologicznymi)513
- Zaburzenia czynności pęcherza (detrusor instability)5
- Dysfunkcyjne mikcje z wysokim ciśnieniem w pęcherzu1415
W przypadku wtórnego VUR, zwiększone ciśnienie w pęcherzu przezwycięża mechanizm zastawkowy, co prowadzi do cofania się moczu do moczowodu.816
Czynniki genetyczne w etiologii VUR
Istnieją silne dowody na genetyczne uwarunkowanie VUR:514
- Do 66% dzieci urodzonych przez kobiety z pierwotnym VUR również może wykazywać tę przypadłość217
- Około 30-40% rodzeństwa dzieci z VUR również ma refleks1812
- Dzieci, których rodzice mieli VUR, mają zwiększone ryzyko rozwoju tej przypadłości1920
Mechanizm dziedziczenia nie jest jasny – niektórzy badacze sugerują dziedziczenie wielogenowe, inni wskazują na dziedziczenie autosomalne lub sprzężone z płcią o zmiennej penetracji.145
Dodatkowe czynniki związane z VUR
VUR może współwystępować z innymi wrodzonymi anomaliami układu moczowego:221
- Zdwojenie moczowodu (ureter duplication)2213
- Ektopowe ujścia moczowodów22
- Ureterocele1913
- Wady rozwojowe rdzenia kręgowego, jak rozszczep kręgosłupa (spina bifida)1913
- Wynicowanie pęcherza moczowego (bladder exstrophy)1921
Dysfunkcja wydalania a VUR
Zaburzenia wypróżniania i nawyki mikcyjne mogą wpływać na rozwój i utrzymywanie się VUR:2324
- Rzadkie oddawanie moczu i zaparcia mogą przedłużać utrzymywanie się refleksu23
- Dysfunkcja jelit i pęcherza (bladder and bowel dysfunction – BBD) zwiększa ryzyko VUR317
- U dzieci z dysfunkcyjnymi mikcjami występuje nieskoordynowane skurczenie mięśnia wypieracza pęcherza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, co zwiększa ciśnienie w pęcherzu i ryzyko refleksu14
Powikłania i następstwa VUR
VUR sam w sobie nie stanowi bezpośredniego zagrożenia, ale może prowadzić do poważnych powikłań, szczególnie gdy jest nieleczony:2526
- Zakażenia układu moczowego – VUR umożliwia bakteriom z pęcherza dotarcie do nerek2526
- Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis)23
- Bliznowacenie i uszkodzenie nerek (reflux nephropathy)2728
- Nadciśnienie tętnicze jako następstwo uszkodzenia nerek2829
- Postępująca niewydolność nerek w ciężkich przypadkach228
Warto zauważyć, że VUR przed urodzeniem, zwłaszcza gdy jest ciężki, może być związany z nieprawidłowym rozwojem nerek, co określa się jako dysplazję nerkową.1030
VUR a zakażenia układu moczowego
Związek między VUR a zakażeniami układu moczowego (UTI) jest złożony:2514
- Około 30-40% niemowląt i małych dzieci z UTI ma VUR23
- VUR predysponuje do zakażeń poprzez transport bakterii z pęcherza do nerek4
- Równocześnie, nawracające UTI mogą przyczyniać się do wtórnego VUR poprzez obrzęk i zapalenie moczowodu3132
- Istnieje jednak debata, czy UTI powoduje VUR, czy wykrywalność VUR jest większa u dzieci z UTI ze względu na częstsze badania skriningowe w tej grupie3214
Czynniki ryzyka rozwoju VUR
Istnieje kilka czynników ryzyka rozwoju refleksu moczowodowo-pęcherzowego:333
- Płeć – VUR jest około dwukrotnie częstszy u dziewczynek niż u chłopców, ale pierwotny VUR u niemowląt jest częstszy u chłopców3433
- Rasa – dzieci rasy kaukaskiej mają wyższe ryzyko rozwoju VUR niż dzieci pochodzenia afrykańskiego czy latynoskiego3335
- Wiek – niemowlęta i małe dzieci są bardziej narażone na VUR niż starsze dzieci i dorośli34
- Wrodzone anomalie układu moczowego – zwiększają ryzyko VUR36
- Zaburzenia neurologiczne – uszkodzenia rdzenia kręgowego lub wady wrodzone jak rozszczep kręgosłupa1913
- Zaburzenia funkcji pęcherza i jelit – dzieci z nietrzymaniem moczu, częstym oddawaniem moczu lub zaparciami mają zwiększone ryzyko VUR19
Rola czynników rodzinnych
Historia rodzinna odgrywa znaczącą rolę w rozwoju VUR:1737
- U rodziców lub rodzeństwa z VUR, prawdopodobieństwo wystąpienia tej przypadłości u dziecka jest wyższe37
- Badania sugerują, że do 30% rodzeństwa dzieci z VUR również ma tę przypadłość12
- U dzieci matek z VUR, ryzyko może sięgać nawet 50%20
Ze względu na to wysokie ryzyko rodzinne, zaleca się badania przesiewowe rodzeństwa dzieci z rozpoznanym VUR, szczególnie młodszego rodzeństwa.3818
Proces patofizjologiczny VUR
Mechanizm patofizjologiczny VUR różni się zależnie od rodzaju refleksu:87
W przypadku pierwotnego VUR:
- Niewystarczająca długość podmucówkowa moczowodu w stosunku do jego średnicy powoduje nieadekwatność mechanizmu zastawkowego8
- Wynika to z wrodzonego defektu lub braku mięśni podłużnych w części moczowodu wewnątrz pęcherza8
- Prowadzi to do nieprawidłowości w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym (UVJ)8
W przypadku wtórnego VUR:
- Mechanizm zastawkowy jest początkowo sprawny, ale zostaje przytłoczony przez zwiększone ciśnienie w pęcherzu8
- Wysokie ciśnienie związane jest często z przeszkodą podpęcherzową lub zapaleniem8
- Prowadzi to do zniekształcenia połączenia moczowodowo-pęcherzowego8
W normie, podczas wypełniania pęcherza moczem, moczowód podmucówkowy jest ściskany przez napięty mięsień wypieracz pęcherza. Ten mechanizm zastawki zapobiega cofaniu się moczu, jednocześnie umożliwiając okresowy przepływ moczu do przodu podczas perystaltyki moczowodu.7
Rozwój embrionalny a VUR
Pierwszorzędowy VUR jest często wynikiem nieprawidłowości w rozwoju embrionalnym:215
- Wieloczynnikowa wada wrodzona prowadzi do przedwczesnego pączkowania moczowodu i fuzji przewodu Wolffa z zatoką moczopłciową15
- Dochodzi do nadmiernej rotacji pączka moczowodowego z lateralizacją ujść oraz zaburzonego rozwoju muskulatury trójkąta pęcherza15
- Przed urodzeniem, ciężki VUR może być związany z nieprawidłowym rozwojem nerki, co nazywa się dysplazją nerkową10
Niedojrzałość połączenia moczowodowo-pęcherzowego może również odgrywać rolę w VUR u płodów i noworodków, ponieważ znaczny odsetek wrodzonego VUR zmniejsza się samoistnie w ciągu pierwszych lat życia.639
Związek z innymi schorzeniami
VUR może być związany z innymi schorzeniami:221
- Zastawki cewki tylnej – ponad 50% chłopców z zastawkami cewki tylnej ma VUR14
- Pęcherz neurogenny – związany z uszkodzeniem nerwów kontrolujących pęcherz14
- Zespół suszonej śliwki (Prune-Belly syndrome) – prowadzi do zaburzonego rozwoju mięśni ściany brzucha oraz mięśni gładkich moczowodów i pęcherza z ciężkim VUR40
- Zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego – predysponuje moczowód bieguna dolnego nerki do VUR15
Rzadziej, VUR może być nabyty w wyniku zabiegów chirurgicznych w obrębie trójkąta pęcherza, takich jak prostatektomia, TURBT (przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego) lub resekcja ureterocele.40
Związek z infekcjami
Zakażenia układu moczowego mogą przyczyniać się do rozwoju VUR poprzez:832
- Podwyższone ciśnienie związane ze stanem zapalnym8
- Obrzęk moczowodu prowadzący do zatykania i utrudnienia odpływu moczu32
- Zapalenie pęcherza (cystitis) zwiększające napięcie i ciśnienie w pęcherzu5
Jednakże zależność przyczynowo-skutkowa między UTI a VUR nie jest w pełni wyjaśniona – niektórzy badacze uważają, że są to niezależne zmienne, a wyższa częstość wykrywania VUR u dzieci z UTI wynika z systematycznych badań przesiewowych w tej grupie.14
Wpływ VUR na rozwój nerek
Długotrwały, nieleczony VUR może prowadzić do poważnych konsekwencji dla funkcji nerek:228
- Nefropatia refluksowa – bliznowacenie i uszkodzenie nerek związane z VUR2830
- Wodonercze (hydronephrosis) – rozszerzenie miedniczek nerkowych spowodowane cofaniem się moczu41
- Nadciśnienie tętnicze – może rozwinąć się wcześnie z powodu uszkodzenia nerek28
- Postępująca niewydolność nerek – w niektórych przypadkach2
U kobiet ciężarnych, które miały znaczne uszkodzenie nerek z powodu VUR, istnieje zwiększone ryzyko powikłań ciąży.29
Warto podkreślić, że większość dzieci z VUR wyrasta z tej przypadłości bez trwałych uszkodzeń, szczególnie przy odpowiednim leczeniu i monitorowaniu.3942
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.