Psychoza
Diagnostyka i diagnoza
Psychoza to zespół objawów charakteryzujący się utratą kontaktu z rzeczywistością, obejmujący halucynacje (słuchowe, wzrokowe, dotykowe), urojenia oraz dezorganizację myśli i zachowań. Występuje u około 3% populacji, z czego 0,21% przypadków ma podłoże medyczne. Psychoza dzieli się na pierwotną (psychiatryczną) związaną z zaburzeniami takimi jak schizofrenia czy zaburzenie schizoafektywne oraz wtórną (organiczną) wywołaną przez substancje psychoaktywne, leki, toksyny lub choroby somatyczne. Diagnostyka opiera się na szczegółowym wywiadzie, badaniu psychiatrycznym oraz wykluczeniu przyczyn organicznych poprzez badania laboratoryjne (pełna morfologia, profil metaboliczny, funkcje tarczycy, toksykologia moczu, poziomy PTH, wapnia, witaminy B12, kwasu foliowego i niacyny) oraz neuroobrazowanie (TK lub MRI przy wskazaniach klinicznych). Różnicowanie obejmuje zaburzenia psychotyczne pierwotne, psychozę w przebiegu zaburzeń nastroju, psychozę indukowaną substancjami oraz psychozę związaną z chorobami neurologicznymi i somatycznymi.
- Definicja i charakterystyka psychozy
- Klasyfikacja psychozy
- Diagnostyka psychozy
- Pierwsza ocena kliniczna
- Wykluczenie przyczyn organicznych
- Diagnostyka różnicowa
- Kryteria diagnostyczne
- Narzędzia diagnostyczne
- Specyficzne aspekty diagnozy psychozy
- Pierwszy epizod psychozy
- Psychoza indukowana substancjami
- Psychoza poporodowa
- Psychoza u dzieci i młodzieży
- Nowoczesne podejścia do diagnostyki psychozy
- Wyzwania w diagnozie psychozy
- Implikacje diagnostyczne dla leczenia
- Podsumowanie diagnostyki psychozy
Definicja i charakterystyka psychozy
Psychoza to stan, w którym występuje utrata kontaktu z rzeczywistością. Jest to zespół objawów, a nie konkretne zaburzenie psychiczne, charakteryzujący się zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania umysłu, prowadzący do zniekształcenia postrzegania rzeczywistości12. Osoba doświadczająca psychozy ma trudności z odróżnieniem tego, co jest realne, od tego, co realne nie jest3. Psychoza jest powszechnym objawem wielu zaburzeń psychiatrycznych, neuropsychiatrycznych, neurologicznych, neurorozwojowych i stanów medycznych4.
Główne objawy psychozy obejmują: halucynacje (np. słuchowe, wzrokowe, dotykowe), urojenia oraz dezorganizację myśli i działań56. Na psychozę choruje około 3% populacji ogólnej w ciągu życia, przy czym 0,21% przypadków jest przypisywanych stanom medycznym78.
Klasyfikacja psychozy
Psychoza może być podzielona na dwie główne kategorie:
- Psychoza pierwotna (psychiatryczna) – wynikająca z zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia, zaburzenie urojeniowe, zaburzenie schizoafektywne, zaburzenie schizofreniformiczne czy krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne910
- Psychoza wtórna (organiczna) – spowodowana przez substancje psychoaktywne, leki, toksyny lub stany medyczne1112
Pacjenci z psychozą związaną z zaburzeniami psychiatrycznymi zwykle prezentują kombinację halucynacji (głównie słuchowych), urojeń oraz dezorganizacji procesów myślowych, ale zachowują orientację i wykazują minimalne deficyty poznawcze13. W przypadku psychozy wtórnej mogą występować trudności poznawcze, nieprawidłowe parametry życiowe oraz halucynacje wzrokowe14.
Diagnostyka psychozy
Diagnostyka psychozy to złożony proces wymagający dokładnej oceny klinicznej i wykluczenia innych możliwych przyczyn objawów psychotycznych. Nie istnieje jednoznaczny test diagnostyczny, który pozytywnie potwierdziłby psychozę15. Diagnostyka opiera się na kompleksowej ocenie historii choroby, objawów i badaniu klinicznym16.
Pierwsza ocena kliniczna
Pierwszym krokiem w diagnostyce psychozy jest wizyta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub psychiatry1718. Lekarz przeprowadza dokładny wywiad, pytając o objawy, możliwe przyczyny, historię medyczną i rodzinną, używanie substancji psychoaktywnych oraz oceniając stan psychiczny pacjenta19. Kluczowe pytania mogą dotyczyć występowania chorób psychicznych w rodzinie, przyjmowanych leków lub używania narkotyków, ostatnich nastrojów oraz zdolności do wykonywania codziennych czynności20.
Podczas badania psychiatrycznego ocenia się stan psychiczny pacjenta, obserwując jego wygląd i zachowanie oraz pytając o myśli, nastroje, urojenia, halucynacje, używanie substancji i potencjalne ryzyko przemocy lub samobójstwa21. Badanie stanu psychicznego łączy elementy wywiadu, bezpośredniej obserwacji i oceny ogólnego zachowania, nastroju, afektu, mowy i procesów myślowych pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem halucynacji22.
Wykluczenie przyczyn organicznych
Przed postawieniem diagnozy zaburzenia psychotycznego, konieczne jest wykluczenie przyczyn organicznych i medycznych23. Pierwotne zaburzenie psychotyczne, takie jak schizofrenia, jest rozpoznaniem z wykluczenia, a wszyscy pacjenci z nowo powstałą psychozą wymagają diagnostyki medycznej wykluczającej medyczno-toksyczne przyczyny psychozy24.
Podstawowa diagnostyka laboratoryjna powinna obejmować2526:
- Pełną morfologię krwi
- Profil metaboliczny
- Testy funkcji tarczycy
- Badanie toksykologiczne moczu
- Pomiar hormonu przytarczyc, wapnia, witaminy B12, kwasu foliowego i niacyny
Na podstawie podejrzeń klinicznych, należy rozważyć również badania w kierunku zakażenia HIV i wirusowego zapalenia wątroby typu C, a także neuroobrazowanie mózgu (np. TK lub MRI) jako część wstępnej diagnozy27. W przypadku pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy z objawami psychotycznymi, badanie TK lub MRI jest zalecane tylko wtedy, gdy istnieją wskazania kliniczne oparte na wywiadzie, badaniu neurologicznym lub wynikach testów neuropsychologicznych28.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa psychozy obejmuje szereg stanów i chorób, które mogą powodować objawy psychotyczne29. Psychiatrzy wykorzystują Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych, 5. wydanie (DSM-5) jako pomoc w diagnozie30.
Główne kategorie w diagnostyce różnicowej psychozy to31:
- Zaburzenia psychotyczne pierwotne (schizofrenia, zaburzenie schizoafektywne, zaburzenie schizofreniformiczne, krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne)
- Psychoza w przebiegu zaburzeń nastroju (depresja z objawami psychotycznymi, choroba afektywna dwubiegunowa)
- Psychoza wywołana substancjami psychoaktywnymi lub lekami
- Psychoza związana z chorobami somatycznymi (zaburzenia autoimmunologiczne, endokrynologiczne, neurologiczne, niedobory żywieniowe)
- Psychoza poporodowa
Wśród neurologicznych schorzeń, które mogą manifestować się jako psychoza, znajdują się: padaczka skroniowa, choroba Parkinsona i choroba z ciałami Lewy’ego32.
Kryteria diagnostyczne
DSM-5 charakteryzuje zaburzenia jako psychotyczne lub ze spektrum schizofrenii, jeśli obejmują halucynacje, urojenia, dezorganizację myślenia, wyraźnie dezorganizowane zachowanie motoryczne lub objawy negatywne33. Szczegółowe kryteria diagnostyczne różnią się w zależności od konkretnego zaburzenia34.
Na przykład, aby rozpoznać schizofrenię według DSM-5, wymagane są oba następujące kryteria35:
- 2 charakterystyczne objawy (urojenia, halucynacje, dezorganizacja mowy, dezorganizacja zachowania, objawy negatywne) przez znaczną część 6-miesięcznego okresu (objawy muszą obejmować co najmniej jeden z pierwszych 3)
- Znaczące upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego
Diagnostyka krótkotrwałego zaburzenia psychotycznego wymaga obecności przynajmniej jednego objawu psychotycznego pozytywnego (urojenia, halucynacje, dezorganizacja mowy) lub wyraźnie nieprawidłowego zachowania psychomotorycznego, w tym katatonii. Całkowita remisja wszystkich objawów i powrót do przedchorobowego poziomu funkcjonowania musi nastąpić w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia zaburzenia36.
Narzędzia diagnostyczne
Do oceny psychozy i ryzyka jej wystąpienia stosuje się różne narzędzia diagnostyczne3738:
- PSQ (Psychosis Screening Questionnaire) – najczęściej używane narzędzie do wykrywania objawów psychotycznych, zawierające pięć podstawowych pytań oceniających obecność doświadczeń przypominających psychozę (mania, włączanie myśli, paranoja, dziwne doświadczenia i zaburzenia percepcji)
- BASIS-R (Revised Behavior and Symptom Identification Scale) – 24-punktowy instrument samooceny z sześcioma skalami: psychoza, depresja/funkcjonowanie, problemy interpersonalne, używanie alkoholu/narkotyków, samookaleczanie i labilność emocjonalna
- SIPS i CAARMS – narzędzia oceny ryzyka psychozy, przydatne również do oceny obecności pierwszego epizodu psychozy
Spersonalizowane kalkulatory ryzyka zostały opracowane w celu oszacowania ryzyka konwersji do pełnoobjawowej psychozy u osób z grupy wysokiego ryzyka klinicznego39.
Specyficzne aspekty diagnozy psychozy
Pierwszy epizod psychozy
Pierwszy epizod psychozy (FEP) to stan kliniczny, który zwykle występuje w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości i często jest oznaką przyszłej choroby psychicznej40. Termin „pierwszy epizod psychozy” często odnosi się do doświadczenia objawów psychotycznych z początkiem w ciągu ostatnich 25 lat, a nie wyłącznie do pierwszego epizodu psychotycznego danej osoby41.
Wczesne wykrycie zaburzeń ze spektrum psychotycznego wśród młodzieży i młodych dorosłych jest kluczowe, ponieważ pierwsze lata po wystąpieniu objawów psychotycznych obejmują krytyczny okres, w którym interwencje psychospołeczne i farmakologiczne są najbardziej skuteczne42. Badania wykazały, że najlepsze wyniki występują, gdy psychoza jest wykrywana i leczona wcześnie, zanim choroba będzie miała szansę się pogorszyć43.
Osoby z pierwszym epizodem psychozy często mają wysokie wskaźniki współistniejących zaburzeń psychicznych we wczesnym przebiegu choroby, w tym zaburzeń nastroju, lękowych i związanych z używaniem substancji44.
Psychoza indukowana substancjami
Psychoza indukowana substancjami to stan, w którym objawy psychotyczne są bezpośrednim wynikiem działania substancji psychoaktywnych, leków lub ich odstawienia45. Zarówno psychoza wywołana substancjami, jak i psychoza wywołana lekami mogą być wykluczone z wysokim poziomem pewności za pomocą badań toksykologicznych46.
Leczenie zwykle obejmuje farmakoterapię ostrej psychozy, abstynencję od wywołującej substancji oraz leczenie powiązanych zaburzeń związanych z używaniem substancji47. Pacjenci z psychozą wywołaną substancjami mają większe prawdopodobieństwo rozwoju pierwotnej psychozy w ciągu życia48.
Psychoza poporodowa
Psychoza poporodowa (psychoza połogowa) najczęściej występuje u pacjentek, u których zdiagnozowano lub zostanie zdiagnozowana choroba afektywna dwubiegunowa, ale może również wystąpić u kobiet z ciężką depresją z psychozą, schizofrenią lub zaburzeniem schizoafektywnym49.
Obraz kliniczny psychozy poporodowej obejmuje szybki początek objawów psychotycznych, w tym halucynacje i urojenia, dziwne zachowanie, dezorientację i dezorganizację, które mogą przypominać majaczenie50. Psychoza poporodowa stanowi nagły przypadek medyczny i zazwyczaj wymaga szybkiej interwencji i hospitalizacji, a także kompleksowej oceny medycznej i postępowania psychiatrycznego51.
Współczynnik psychozy poporodowej wynosi 1-2 na 1000 porodów; czynnikami ryzyka są historia depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej lub wcześniejszej psychozy poporodowej lub zaburzeń nastroju52.
Psychoza u dzieci i młodzieży
Dzieci z psychozą mogą doświadczać znaczących objawów, które wpływają na ich zachowanie, myśli i emocje53. Pierwszym krokiem w leczeniu psychozy jest właściwa i kompletna diagnoza dokonana przez specjalistę zdrowia psychicznego z doświadczeniem w ocenie chorób psychotycznych54.
Diagnozowanie psychozy u nastolatków polega na systematycznym przeprowadzaniu wywiadów, a także wykluczeniu innych zaburzeń behawioralnych i medycznych55. Diagnozowanie psychozy u dzieci w wieku przedszkolnym i przed okresem dojrzewania stwarza wyzwania rozwojowe i językowe. Użyteczną techniką podczas przeprowadzania wywiadów z dziećmi poniżej dziesiątego roku życia jest włączenie rodzica jako aktywnego uczestnika procesu badania56.
Nowoczesne podejścia do diagnostyki psychozy
Biomarkery w diagnozie psychozy
Obecnie standardem opieki w przypadku psychozy jest wywiad diagnostyczny, ale badacze pracują nad metodami, które mogłyby diagnozować psychozę, zanim pojawią się pierwsze objawy57. Nowe badania wskazują na potencjalne biomarkery w mózgu, które mogłyby prowadzić do bardziej terminowych interwencji i spersonalizowanej opieki58.
Jeden z obiecujących biomarkerów bazuje na badaniach MRI, które ujawniają różnice w mózgach osób z psychozą. U pacjentów z psychozą badacze odkryli, że regiony sensoryczne w korze mózgowej są słabiej połączone ze sobą i silniej połączone z wzgórzem, stacją przekaźnikową mózgu59. Te różnice ograniczały się do sieci somatomotorycznej, która przetwarza ruchy ciała i doznania, oraz sieci wzrokowej, która generuje reprezentacje obiektów, twarzy i złożonych cech60.
Połączenie wzorców dyskonektywności w tych dwóch sieciach pozwoliło badaczom stworzyć biomarker „somato-wizualny”61. Pojedynczy pięciominutowy skan mógłby potencjalnie poprawić zdolność przewidywania, którzy zagrożeni pacjenci przejdą do zaburzenia psychotycznego, co z kolei umożliwiłoby bardziej terminowe leczenie lub interwencje62.
Nowe podejścia do klasyfikacji psychozy
Tradycyjne diagnozy psychiatryczne, takie jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa, mogą nie odzwierciedlać złożoności zaburzeń psychotycznych. Badania prowadzone przez neuronaukowca Bretta Clementza z Uniwersytetu Georgii, psychiatrę Carol Tammingę z Uniwersytetu Teksańskiego w Dallas i ich współpracowników z Uniwersytetu Yale i Harwardu wykazały obecność odrębnych biotypów psychozy, które można zidentyfikować za pomocą ilościowych biomarkerów63.
Co ciekawe, osoby ze schizofrenią, chorobą afektywną dwubiegunową i zaburzeniami schizoafektywnymi były rozdzielone między trzy biotypy64. Choć żadna z tych obserwacji nie dowodzi, że biotypy są bardziej trafne niż diagnoza kliniczna, te ustalenia zachęcają do nowego podejścia do diagnozy zaburzeń psychotycznych65.
Jedną z nadziei medycyny precyzyjnej dla psychiatrii jest to, że wykorzystanie biomarkerów zapewni większą przewidywalność, dzięki czemu pacjenci i klinicyści będą mogli podejmować bardziej świadome i precyzyjne decyzje dotyczące leczenia66. Nowe podejścia do diagnozy i leczenia są dawno spóźnione67.
Wyzwania w diagnozie psychozy
Trudności diagnostyczne
Identyfikacja i diagnoza wczesnych oznak psychozy może być złożona, ponieważ prezentacje kliniczne są heterogeniczne, a objawy psychotyczne istnieją na kontinuum68. Istnieje wiele przypadków, w których młoda osoba prezentuje objawy przypominające psychozę i nie jest jasne, czy doświadcza jawnych objawów psychotycznych, objawów wysokiego ryzyka klinicznego, czy objawów innej choroby psychicznej69.
Poprawna diagnoza kliniczna przy pierwszym epizodzie psychozy może być trudna ze względu na wiele niespecyficznych objawów70. Badania wykazały niską zgodność między diagnozami klinicznymi a diagnozami opartymi na ustrukturyzowanych wywiadach diagnostycznych przy pierwszym epizodzie psychozy71.
Specyficzne wyzwania w diagnostyce psychozy obejmują72:
- W przypadku niektórych zaburzeń psychoza musi być obecna przez określony czas
- Specjalista może uważać, że objawy są wynikiem używania narkotyków i nie ocenia, czy obecne jest również podstawowe zaburzenie
- Specjalista może uważać, że postawienie diagnozy zaburzenia psychotycznego oznaczałoby etykietowanie lub obrazę pacjenta i/lub rodziny
Znaczenie wczesnej diagnozy
Wczesna interwencja jest niezbędna dla dobrych długoterminowych wyników73. Szybkie rozpoznanie etiologii psychozy może poprawić leczenie, konsultacje i rokowanie74.
Podstawowa opieka zdrowotna jest często pierwszym punktem kontaktu dla pacjentów wykazujących objawy psychotyczne, a lekarze pierwszego kontaktu muszą być wyczuleni na cechy charakterystyczne, które wskazują na etiologię psychiatryczną lub medyczną75.
Wczesna diagnoza i leczenie mogą być niezwykle pomocne76. Wczesne i spójne leczenie oparte na dowodach może pomóc osobom z tymi diagnozami żyć sensownym życiem, tak niezależnie, jak to możliwe77.
Implikacje diagnostyczne dla leczenia
Dokładna ocena miejsca objawów danej osoby na kontinuum psychozy jest ważna zarówno dla: 1) wyjaśnienia, czy interwencja jest uzasadniona; jak i 2) wyboru odpowiednich interwencji opartych na dowodach spośród dostępnych opcji78.
Różnicowa diagnoza może mieć ważne implikacje kliniczne, wpływając na dostęp do opieki i wybór leczenia79. Leczenie psychozy zależy od przyczyny i jest dostosowane w oparciu o współistniejące schorzenia80.
Leki przeciwpsychotyczne są złotym standardem w leczeniu epizodów i zaburzeń psychotycznych, a wybór, dawkowanie i podawanie leku będą w dużej mierze zależeć od scenariusza81. Leki przeciwpsychotyczne okazały się również najbardziej skuteczne w leczeniu objawów psychotycznych psychozy wywołanej narkotykami, manii, majaczenia, cech psychotycznych depresji, a także cech psychotycznych demencji i innych stanów neurologicznych82.
Po ustabilizowaniu pacjenta za pomocą leków przeciwpsychotycznych, farmakoterapię należy połączyć z kompleksowymi interwencjami psychospołecznymi, aby przyspieszyć powrót do zdrowia po chorobie83.
Ogólne cele leczenia schizofrenii to zmniejszenie nasilenia objawów psychotycznych, zachowanie funkcji psychospołecznych, zapobieganie nawrotom epizodów objawowych i związanego z nimi pogorszenia funkcjonowania oraz zmniejszenie używania narkotyków rekreacyjnych84.
Podsumowanie diagnostyki psychozy
Diagnoza psychozy wymaga kompleksowego podejścia, które obejmuje85:
- Wywiady kliniczne – szczegółowy wywiad z pacjentem i rodziną na temat objawów, historii choroby i czynników wyzwalających
- Obserwacje behawioralne – ocena zachowania, mowy i interakcji pacjenta
- Testy medyczne – badania laboratoryjne i obrazowanie mózgu w celu wykluczenia przyczyn medycznych
- Ocena psychiatryczna – specjalistyczna ocena objawów psychicznych
Diagnostyka i leczenie psychozy wymagają kompleksowego podejścia, które uwzględnia zarówno objawy, jak i przyczyny. Dzięki wczesnej interwencji i wspierającemu planowi opieki osoby mogą osiągnąć znaczną poprawę objawów i ogólnej jakości życia86.
Chociaż psychoza może być trudnym i przerażającym doświadczeniem zarówno dla pacjenta, jak i jego bliskich, powrót do zdrowia jest możliwy87. Przy odpowiednim leczeniu i wsparciu, wiele osób z psychozą może prowadzić produktywne i satysfakcjonujące życie88.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.