Kyfoza
Objawy
Kyfoza to patologiczne nadmierne wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym przekraczające 45-50 stopni (norma 20-45°), prowadzące do charakterystycznej postawy zgarbionej i deformacji pleców. Objawy obejmują ból pleców, sztywność, ograniczoną ruchomość, napięcie mięśni kulszowo-goleniowych oraz zmęczenie. W zaawansowanych przypadkach mogą wystąpić powikłania neurologiczne (drętwienie, osłabienie kończyn, zaburzenia kontroli pęcherza), problemy oddechowe (ograniczona pojemność płuc), dysfagia, refluks żołądkowo-przełykowy oraz chroniczny ból. Progresja kyfozy zależy od wieku, przyczyny, obecności złamań kompresyjnych (każde zwiększa kąt kyfozy o 3,3-4,3°), osteoporozy, utraty masy ciała i czynników genetycznych. U osób po 40. roku życia obserwuje się średni wzrost kąta kyfozy o około 7° w ciągu 15 lat, z szybszą progresją u kobiet, zwłaszcza po menopauzie.
- Kyfoza – definicja i charakterystyka ogólna
- Objawy kyfozy
- Progresja kyfozy
- Naturalna historia progresji
- Czynniki wpływające na progresję
- Progresja w różnych typach kyfozy
- Monitorowanie progresji
- Czynniki ryzyka progresji kyfozy
- Wiek i płeć
- Czynniki kostne i strukturalne
- Czynniki związane ze stylem życia
- Czynniki genetyczne
- Czynniki związane z leczeniem
- Progresja kyfozy w różnych grupach wiekowych
- Kyfoza u dzieci i młodzieży
- Kyfoza u młodych dorosłych
- Kyfoza u dorosłych w średnim wieku
- Kyfoza u osób starszych
- Komplikacje i powikłania przy progresji kyfozy
- Powikłania fizyczne
- Powikłania neurologiczne
- Powikłania układu oddechowego
- Powikłania układu pokarmowego
- Powikłania układu krążenia
- Powikłania psychospołeczne
- Wpływ na jakość życia
- Monitorowanie i prognozowanie progresji kyfozy
- Prognoza i długoterminowe skutki progresji kyfozy
Kyfoza – definicja i charakterystyka ogólna
Kyfoza to schorzenie kręgosłupa charakteryzujące się nadmiernym wygięciem kręgosłupa do przodu, szczególnie w odcinku piersiowym (między szyją a żebrami), co powoduje zaokrąglenie górnej części pleców i przygarbioną postawę 12. Prawidłowy kręgosłup patrząc z boku ma naturalną krzywiznę w odcinku piersiowym wynoszącą 20-45 stopni. O kyfozie mówimy, gdy krzywizna przekracza 45-50 stopni, co określa się również mianem hiperkyfozy 34.
Kyfoza może występować w różnych odcinkach kręgosłupa, najczęściej w odcinku piersiowym, ale może także dotyczyć odcinka szyjnego (tzw. kyfoza szyjna) lub lędźwiowego 56. Choć w większości przypadków kyfoza jest łagodna i wymaga jedynie rutynowej obserwacji, ciężkie przypadki mogą być wyniszczające i prowadzić do znacznych ograniczeń 7.
Objawy kyfozy
Objawy kyfozy mogą się znacznie różnić w zależności od stopnia krzywizny, wieku pacjenta, aktywności fizycznej oraz tempa progresji schorzenia 8. W łagodnych przypadkach kyfoza może nie powodować żadnych zauważalnych objawów poza niewielkimi zmianami w postawie 9.
Objawy wizualne
- Zaokrąglone plecy – głównym objawem kyfozy jest widoczne wygięcie górnej części pleców do przodu 10
- Zaokrąglone barki i wysunięte łopatki 11
- Garb lub „guz” w górnej części pleców (np. w kyfozie Scheuermanna) 12
- Głowa pochylona do przodu w stosunku do reszty ciała 13
- Nierówna wysokość barków lub różnice w pozycji łopatek 14
Objawy fizyczne
- Ból pleców – najczęściej w okolicy górnej i środkowej części pleców, może nasilać się podczas długotrwałego siedzenia lub stania 1516
- Sztywność kręgosłupa i ograniczona ruchomość 17
- Napięte mięśnie kulszowo-goleniowe (tzw. „hamstringi”) 1819
- Zmęczenie – bardzo częsty objaw, prawdopodobnie z powodu intensywnej pracy mięśni potrzebnej do utrzymania prawidłowej postawy 20
- Trudności w utrzymaniu wyprostowanej postawy – niemożność skorygowania postawy świadomym wysiłkiem (szczególnie w kyfozie Scheuermanna) 2122
Objawy w ciężkiej kyfozie
W zaawansowanych przypadkach kyfozy objawy mogą być znacznie poważniejsze i obejmować 2324:
- Problemy oddechowe – ograniczona pojemność płuc z powodu ucisku klatki piersiowej 2526
- Objawy neurologiczne wynikające z ucisku na rdzeń kręgowy:
- Drętwienie, mrowienie lub osłabienie w kończynach 27
- Problemy z równowagą i koordynacją 2829
- Utrata prawidłowej kontroli pęcherza lub jelit 3031
- Problemy z trawieniem – ucisk na przełyk, żołądek i jelita prowadzący do refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) 32
- Trudności z przełykaniem (dysfagia) 33
- Chroniczny ból – uporczywy i trudny do złagodzenia 34
- Utrata sprawności ruchowej – trudności w wykonywaniu codziennych czynności, takich jak wstawanie, chodzenie 3536
- Utrata wysokości ciała 37
Progresja kyfozy
Progresja, czyli stopniowe pogarszanie się kyfozy, zależy od wielu czynników, w tym przyczyny kyfozy, wieku pacjenta, statusu wzrostu szkieletowego oraz obecności czynników ryzyka 38. Różne typy kyfozy mają różny przebieg i potencjał progresji.
Naturalna historia progresji
Dokładna historia naturalna kyfozy nie jest dobrze poznana, jednak badania wskazują, że zwiększony stopień krzywizny w odcinku piersiowym jest obserwowany od około 40. roku życia, przy czym kobiety mają szybszy wskaźnik progresji w porównaniu do mężczyzn 39. Hiperkyfozy dotyka około 20-40% dorosłych w wieku 60 lat lub starszych 40.
U kobiet po menopauzie średni przyrost kyfozy wynosił około 7,1 stopnia w ciągu 15 lat obserwacji, czyli około 2,6 stopnia w ciągu pierwszych 3,7 lat 41. Każde złamanie kompresyjne kręgu zwiększało kyfozy średnio o 3,3-4,3 stopnia 4243.
Czynniki wpływające na progresję
- Wiek – młodsi pacjenci z kompresyjnymi złamaniami kręgosłupa mają wyższe ryzyko progresji kyfozy 4445
- Osteoporoza – niska gęstość mineralna kości (BMD) i jej ubytek zwiększają ryzyko progresji 46
- Złamania kompresyjne kręgów – zarówno istniejące, jak i nowe złamania są najsilniejszymi predyktorami progresji kyfozy 47
- Złamania pionowe kręgów – pacjenci z pionowymi złamaniami kręgów szyjnych mają większą progresję lokalnej kyfozy 4849
- Utrata masy ciała – zmniejszenie masy ciała jest związane z progresją kyfozy 50
- Historia rodzinna – skłonność do kyfozy może być dziedziczna 51
- Choroba zwyrodnieniowa krążków międzykręgowych (DDD) 52
Progresja w różnych typach kyfozy
Kyfoza posturalna: Zazwyczaj nie progresuje po zakończeniu wzrostu, może być skorygowana świadomym wysiłkiem 53. Większość pacjentów z kyfozy posturalną może osiągnąć dobre wyniki korekcji krzywizny poprzez edukację w zakresie prawidłowej postawy i udział w programie ćwiczeń fizjoterapeutycznych 54.
Kyfoza Scheuermanna: Typowo staje się zauważalna we wczesnym okresie dojrzewania i postępuje, dopóki dziecko nadal rośnie. W ciężkich przypadkach kyfoza ta powoduje ból pleców, który nasila się po długim siedzeniu lub staniu 55. Kyfoza Scheuermanna cechuje się ostrzejszym, kątowym zgięciem kręgosłupa, powodującym wyraźnie widoczny „garb” 56.
Kyfoza wrodzona: Często powoduje ucisk rdzenia kręgowego i zwykle pogarsza się w miarę wzrostu dziecka. Wiele dzieci z wrodzoną kyfozą wymaga operacji kręgosłupa w pewnym momencie dzieciństwa lub okresu dojrzewania 57. Kyfoza wrodzona nie jest powszechna, ale może być niszczycielska dla kręgosłupa, jeśli pozostanie nieleczona. Bez leczenia deformacja może się pogorszyć i prowadzić do utraty ruchu i czucia w dolnej części ciała 58.
Kyfoza związana z wiekiem: Postępuje z wiekiem, szczególnie po 40. roku życia, a jej nasilenie jest związane z osteoporozą i złamaniami kręgów 5960.
Monitorowanie progresji
Pacjenci z kyfozą powinni być regularnie monitorowani przez lekarzy specjalizujących się w schorzeniach kręgosłupa, aż do zakończenia wzrostu 61. Wzrost może pogorszyć krzywość, ale można zapobiec poważnym problemom, gdy pacjent jest odpowiednio obserwowany przez specjalistę od kręgosłupa u dzieci 62.
Nawet jeśli dziecko zostało zdiagnozowane z kyfozą, jego kręgosłup może nie ulegać dalszemu zakrzywieniu. Jednak kyfoza może się nasilać w okresach szybkiego wzrostu. W miarę dorastania dziecka konieczne jest monitorowanie poprzez regularne wizyty u ortopedy 63.
Czynniki ryzyka progresji kyfozy
Identyfikacja czynników ryzyka progresji kyfozy jest kluczowa dla wczesnej interwencji i zapobiegania powikłaniom. Wyróżnia się kilka głównych czynników, które mogą przyspieszać postępowanie schorzenia.
Wiek i płeć
- Wiek: Młodszy wiek w momencie urazu może być czynnikiem ryzyka progresji kyfozy, szczególnie u pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego 64
- Płeć: Kobiety są bardziej narażone na progresję kyfozy związanej z wiekiem, szczególnie w okresie menopauzy 6566
Czynniki kostne i strukturalne
- Złamania kręgów: Są najsilniejszym czynnikiem progresji – każde złamanie kompresyjne zwiększa kyfozę o około 3,3-4,3 stopnia 6768
- Osteoporoza: Niska gęstość mineralna kości i jej postępujący ubytek są silnie związane z progresją kyfozy 69
- Złamania pionowe kręgów: Pacjenci z pionowymi złamaniami trzonów kręgów mają wyższy wskaźnik progresji lokalnej kyfozy 70
- Degeneracja krążków międzykręgowych: Choroba zwyrodnieniowa krążków wpływa na pogłębianie się kyfozy z wiekiem 7172
Czynniki związane ze stylem życia
- Utrata masy ciała: U starszych pacjentów utrata masy ciała jest związana z progresją kyfozy 73
- Długotrwała zła postawa: W przypadku kyfozy posturalnej długotrwałe utrzymywanie nieprawidłowej postawy prowadzi do zmian w mięśniach i tkankach miękkich pleców 74
- Palenie tytoniu: Było powiązane z kyfozą w niektórych badaniach 75
Czynniki genetyczne
- Historia rodzinna: Kyfoza wykazuje tendencję rodzinną, szczególnie kyfoza Scheuermanna, która wydaje się być dziedziczna 7677
- Wrodzone wady kręgosłupa: Niektóre przypadki kyfozy wrodzonej występują rodzinnie, co sugeruje rolę czynników genetycznych 78
Czynniki związane z leczeniem
- Brak leczenia: Nieleczona kyfoza, szczególnie typu wrodzonego i Scheuermanna, ma tendencję do progresji 79
- Zespół przylegającej kyfozy (PJK): Po operacyjnej korekcji kyfozy może wystąpić progresja krzywizny powyżej obszaru stabilizacji 80
- Konserwatywne leczenie złamań kompresyjnych: Pacjenci leczeni zachowawczo z powodu złamań kompresyjnych kręgosłupa szyjnego wykazują progresję lokalnej kyfozy w długoterminowej obserwacji 81
Progresja kyfozy w różnych grupach wiekowych
Przebieg i progresja kyfozy różnią się znacząco w zależności od wieku pacjenta, co ma istotny wpływ na wybór metod leczenia i rokowanie.
Kyfoza u dzieci i młodzieży
U dzieci kyfoza może być szczególnie problematyczna ze względu na trwający wzrost szkieletowy, który może przyspieszyć progresję krzywizny 82.
- Kyfoza posturalna najczęściej staje się zauważalna w okresie dojrzewania i występuje częściej u dziewcząt niż u chłopców 83. Zazwyczaj nie progresuje po zakończeniu wzrostu 84.
- Kyfoza Scheuermanna typowo ujawnia się we wczesnym okresie dojrzewania i postępuje do momentu zakończenia wzrostu. Objawy (w tym ból) często nasilają się w okresie skoku wzrostowego 85.
- Kyfoza wrodzona jest obecna od urodzenia i często pogarsza się w miarę wzrostu dziecka. Ryzyko progresji jest wysokie i często wymaga wczesnej interwencji chirurgicznej 86.
U dzieci wczesne wykrycie kyfozy jest kluczowe dla skutecznego leczenia. Jeśli stan pozostanie nieleczony, może prowadzić do problemów z funkcjonowaniem płuc 87. Ryzyko rozwoju ciężkiej kyfozy maleje i ostatecznie zatrzymuje się po okresie dojrzewania 88.
Kyfoza u młodych dorosłych
U młodych dorosłych kyfoza zazwyczaj jest już ustabilizowana po zakończeniu wzrostu szkieletowego, chyba że wystąpią dodatkowe czynniki ryzyka:
- Kyfoza Scheuermanna, która nie została odpowiednio leczona w okresie dojrzewania, może być przyczyną postępującej kyfozy, bólu i ogólnego zaburzenia równowagi kręgosłupa 89.
- Urazy kręgosłupa u młodych dorosłych mogą prowadzić do pourazowej kyfozy, która może postępować, jeśli pozostanie nieleczona 90.
Kyfoza u dorosłych w średnim wieku
U dorosłych w średnim wieku może dojść do rozwoju lub progresji kyfozy z powodu:
- Chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa – degeneracja krążków międzykręgowych prowadzi do ich spłaszczenia i kompresji, co może nasilać kyfozę 91.
- Osteoporozy – zwłaszcza u kobiet po menopauzie, które są narażone na zwiększone ryzyko złamań kompresyjnych kręgów 92.
U osób z osteoporozą zaleca się spowolnienie progresji kyfozy poprzez suplementację witaminy D i wapnia, terapię hormonalną zastępczą oraz regularne ćwiczenia 93.
Kyfoza u osób starszych
U osób starszych kyfoza związana z wiekiem (starczy zgarbiony grzbiet) jest bardzo powszechna i może postępować z powodu:
- Osteoporozy i złamań kompresyjnych – złamania kompresyjne kręgów są obecne u około 40% osób z hiperkyfozy, a każde złamanie może zwiększyć kąt kyfozy o około 3,8 stopnia 94.
- Zaniku mięśni – postępujące osłabienie mięśni pleców utrudnia utrzymanie prawidłowej postawy.
- Degeneracji krążków międzykręgowych – dyski między kręgami tracą wysokość i elastyczność z wiekiem 95.
Badania pokazują, że kyfoza u starszych dorosłych zwiększa się średnio o około 7 stopni w ciągu 15 lat 96. Progresja jest większa u kobiet niż u mężczyzn 97.
Komplikacje i powikłania przy progresji kyfozy
Jeśli kyfoza pozostanie nieleczona i będzie postępować, może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, które mogą znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta.
Powikłania fizyczne
- Ból przewlekły – postępująca kyfoza może powodować uporczywy ból pleców, trudny do opanowania konwencjonalnymi metodami 98
- Deformacja kręgosłupa – nieodwracalne zniekształcenie kręgosłupa 99
- Utrata wzrostu – zmniejszenie wysokości ciała z powodu kompresji kręgów 100
- Ograniczona ruchomość – trudności w staniu wyprostowanym, pogorszenie w ciągu dnia 101
Powikłania neurologiczne
Poważna kyfoza może powodować ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy, co prowadzi do 102103:
- Osłabienia mięśniowego w kończynach
- Drętwienia i mrowienia w kończynach
- Problemów z równowagą
- Trudności w chodzeniu
- Utraty kontroli nad pęcherzem i jelitami
- Paraliżu w najcięższych przypadkach (szczególnie w nieleczonej kyfozie wrodzonej) 104
Powikłania układu oddechowego
Zaawansowana kyfoza może istotnie wpływać na funkcję oddechową poprzez 105106:
- Zmniejszoną pojemność płuc – ze względu na ucisk klatki piersiowej
- Trudności w oddychaniu
- Zmniejszoną wydolność oddechową
- Zwiększone ryzyko infekcji płuc
Powikłania układu pokarmowego
Ucisk na jamę brzuszną może prowadzić do 107:
- Refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD)
- Trudności w połykaniu (dysfagia)
- Zmniejszonego apetytu
- Problemów trawiennych
Powikłania układu krążenia
Ciężka kyfoza może wpływać na funkcjonowanie serca poprzez 108109:
- Ucisk na serce
- Zaburzenia rytmu serca
- Zmniejszoną wydolność krążeniową
Powikłania psychospołeczne
Progresywna kyfoza może również wpływać na aspekty psychospołeczne życia pacjenta 110111:
- Problemy z samooceną z powodu widocznej deformacji
- Depresja i lęk
- Izolacja społeczna
- Ograniczenie aktywności zawodowej i społecznej
Wpływ na jakość życia
Ogólnie rzecz biorąc, postępująca kyfoza może znacząco obniżyć jakość życia poprzez 112113:
- Przewlekły ból
- Ograniczenia funkcjonalne
- Zmniejszoną niezależność
- Zwiększone ryzyko upadków
- Krótszy czas życia w najcięższych przypadkach 114
Monitorowanie i prognozowanie progresji kyfozy
Systematyczne monitorowanie kyfozy jest kluczowe dla wczesnego wykrycia progresji i podjęcia odpowiedniego leczenia. Specjaliści wykorzystują różne metody obserwacji i oceny, aby przewidzieć potencjalne ryzyko pogorszenia stanu pacjenta.
Metody monitorowania
- Regularne badania kliniczne – ocena postawy, zakresu ruchu, obecności bólu 115
- Badania radiologiczne – okresowe zdjęcia rentgenowskie do pomiaru kąta kyfozy i oceny progresji 116117
- Pomiary kyfometrem – manualne pomiary krzywizny kręgosłupa 118
Badania radiologiczne są zwykle wykonywane w kilku projekcjach: bocznej (lateralnej), stojącej (przednio-tylnej), w zgięciu do przodu (fleksja) i w odgięciu do tyłu (ekstensja) 119.
Częstotliwość kontroli
Częstość monitorowania zależy od wielu czynników, w tym od typu kyfozy, wieku pacjenta, stopnia krzywizny i szybkości progresji. Ogólne zalecenia obejmują:
- Dzieci i młodzież powinny być kontrolowane przez lekarza specjalizującego się w schorzeniach kręgosłupa aż do zakończenia wzrostu 120
- Pacjenci z kyfozą posturalną lub łagodną kyfozą Scheuermanna mogą być kontrolowani co 6-12 miesięcy podczas okresu wzrostu 121
- Pacjenci z wrodzoną kyfozą lub szybko postępującą kyfozą wymagają częstszych kontroli, nawet co 3-4 miesiące 122
- Dorośli z ustabilizowaną kyfozą mogą być kontrolowani rzadziej, zwykle raz w roku lub co dwa lata 123
- Pacjenci po operacji kyfozy wymagają regularnych kontroli pooperacyjnych zgodnie z zaleceniami chirurga 124
Wskaźniki progresji
Istnieją pewne wskaźniki, które mogą sugerować ryzyko progresji kyfozy:
- Wiek i potencjał wzrostowy – młodszy wiek i trwający skok wzrostowy zwiększają ryzyko progresji 125
- Stopień krzywizny – krzywe o większym kącie mają tendencję do szybszej progresji 126
- Typ kyfozy – kyfoza wrodzona i Scheuermanna mają większe ryzyko progresji niż kyfoza posturalna 127
- Obecność złamań kompresyjnych – zwiększają ryzyko dalszej progresji 128
- Osteoporoza – niska gęstość mineralna kości i jej postępująca utrata są związane z progresją kyfozy 129
Sygnały ostrzegawcze
Pewne objawy mogą wskazywać na postępującą kyfozę lub rozwój powikłań, wymagając natychmiastowej konsultacji medycznej 130131:
- Nagłe nasilenie bólu pleców
- Pojawienie się drętwienia, mrowienia lub osłabienia w kończynach
- Problemy z chodzeniem lub utrzymaniem równowagi
- Problemy z kontrolą pęcherza lub jelit
- Narastające trudności z oddychaniem
- Szybkie zwiększenie stopnia krzywizny widoczne w badaniach obrazowych
Prognoza i długoterminowe skutki progresji kyfozy
Progresja kyfozy i jej długoterminowe skutki zależą od wielu czynników, w tym od typu kyfozy, wieku pacjenta, stopnia krzywizny i zastosowanego leczenia 132.
Prognozy dla różnych typów kyfozy
- Kyfoza posturalna – ma najlepsze rokowanie; może być w dużej mierze skorygowana przez ćwiczenia i edukację dotyczącą postawy 133
- Kyfoza Scheuermanna – nastolatki z tą postacią zwykle dobrze rokują, nawet jeśli wymagają operacji; choroba zatrzymuje się po zakończeniu wzrostu 134
- Kyfoza wrodzona – wymaga wczesnej interwencji chirurgicznej, aby zapobiec poważnym deformacjom i problemom neurologicznym 135
- Kyfoza związana z wiekiem – progresja może być spowolniona przez leczenie osteoporozy i utrzymanie masy ciała 136
Czynniki wpływające na rokowanie
- Wczesna diagnoza – prowadzi do najlepszych wyników; większość pacjentów z wczesną diagnozą nie wymaga operacji i może leczyć schorzenie metodami nieoperacyjnymi 137
- Stopień krzywizny – pacjenci z łagodną kyfozą (mniej niż 50 stopni) zazwyczaj nie wymagają agresywnego leczenia 138
- Elastyczność kręgosłupa – większa elastyczność krzywizny wiąże się z lepszym rokowaniem 139
- Odpowiedź na leczenie zachowawcze – dobra odpowiedź na fizjoterapię i inne metody zachowawcze jest pozytywnym wskaźnikiem prognostycznym 140
Długterminowe skutki nieleczonej kyfozy
Nieleczona kyfoza może prowadzić do różnych długotrwałych konsekwencji, w tym 141142:
- Zmniejszonej pojemności płuc i problemów oddechowych
- Przewlekłego bólu pleców wpływającego na jakość życia
- Objawów neurologicznych, w tym osłabienia nóg lub paraliżu
- Deformacji pleców
- Zwiększonej samoświadomości ciała i problemów psychospołecznych
W najcięższych przypadkach nieleczona kyfoza może prowadzić do znacznego skrócenia długości życia 143.
Odwracalność kyfozy
Możliwość odwrócenia lub zatrzymania progresji kyfozy zależy od jej typu i stadium:
- Kyfoza posturalna jest nie tylko łatwa do leczenia, ale może być całkowicie odwrócona, jeśli złe nawyki postawy i ruchu zostaną skorygowane 144
- Kyfoza strukturalna (np. Scheuermanna) jest trudniejsza do leczenia; w zależności od ciężkości, wieku pacjenta i pozostałej elastyczności kręgosłupa, niektóre przypadki mogą być odwracalne, podczas gdy w przypadku ciężkich form lub starszych pacjentów bardziej precyzyjne jest stwierdzenie, że kyfoza może być zmniejszona, a nie całkowicie odwrócona 145
- Kyfoza szyjna jest odwracalna. Leczenie fizjoterapią może być skuteczne w łagodnych przypadkach. Jeśli kyfoza jest cięższa, operacja może skorygować krzywiznę kręgosłupa i złagodzić objawy 146
Kiedy kyfoza zostanie wykryta wcześnie, możliwości terapeutyczne są szersze, szczególnie jeśli nie nastąpiła znaczna progresja. W miarę jak nienaturalna krzywizna kręgosłupa powiększa się, kręgosłup staje się coraz bardziej sztywny, co może utrudniać odpowiedź na leczenie 147.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.