Iryt
Patofizjologia i mechanizm
Iryt, czyli zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, charakteryzuje się stanem zapalnym tęczówki, prowadzącym do bólu, światłowstrętu i niewyraźnego widzenia. Patofizjologia obejmuje zwiększoną przepuszczalność naczyń w przedniej komorze oka, co manifestuje się zjawiskiem „flare and cells” w lampie szczelinowej. Zapalenie może mieć etiologię nieziarniniakową lub ziarniniakową, z udziałem limfocytów CD4+ Th1 i Th17 oraz cytokin prozapalnych, takich jak IFN-γ, IL-6, TNF-α. Uszkodzenie bariery krew-oko i reakcje immunologiczne, w tym odkładanie kompleksów immunologicznych, odgrywają kluczową rolę w patogenezie. Etiologia obejmuje zakażenia (herpeswirusy, borelioza, gruźlica), choroby autoimmunologiczne (HLA-B27, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Behçeta), urazy oraz reakcje na leki i tatuaże. Około 40-70% przypadków przedniego zapalenia błony naczyniowej wiąże się z antygenem HLA-B27, szczególnie u mężczyzn.
Patogeneza irytu (Iritis)
Iryt (łac. iritis), zwany również zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka (anterior uveitis), to stan zapalny tęczówki – kolorowego pierścienia wokół źrenicy oka. Jest to najczęstszy typ zapalenia błony naczyniowej, który może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, jeśli nie zostanie odpowiednio leczony.12
Mechanizm powstawania bólu i objawów
Ból oka w przebiegu irytu jest przypisywany podrażnieniu nerwów rzęskowych oraz skurczom mięśnia rzęskowego. Zapalenie prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych w przedniej komorze oka, co pozwala na przenikanie wysięku białkowego (widocznego jako „flare” – rozmycie) oraz krwinek białych (widocznych jako „cells” – komórki) – charakterystyczne zjawisko „flare and cells” widoczne w lampie szczelinowej podczas badania.1
W trakcie zapalenia tęczówki dochodzi do stanu zapalnego w przedniej części oka, który objawia się bólem, światłowstrętem oraz niewyraźnym widzeniem. Te objawy są głównie spowodowane skurczem mięśnia rzęskowego, ale także naciekiem komórek w przedniej komorze, obrzękiem nabłonka rogówki i zaangażowaniem mięśni źrenicy w proces zapalny.3
Mechanizmy patofizjologiczne
Zapalenie błony naczyniowej zachowuje się podobnie do zapalenia w innych tkankach organizmu, obejmując odpowiedź naczyniową i komórkową. Z patofizjologicznego punktu widzenia zapalenie błony naczyniowej dzieli się na typ ropny (suppurative) i nieropny (non-suppurative).1
W irycie nieziarniniakowym (non-granulomatous) rozlane zapalenie charakteryzuje się rozszerzeniem i zwiększeniem przepuszczalności naczyń krwionośnych, przerwaniem bariery krew-ciecz wodnista, zwiększeniem wysięku oraz nasilonym naciekiem przez limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi.4
W irycie ziarniniakowym (granulomatous) obserwuje się zwiększoną infiltrację przez limfocyty, komórki plazmatyczne, komórki nabłonkowate i komórki olbrzymie, prowadzącą do tworzenia guzków.4
Mechanizmy immunologiczne
W przypadku irytu zakaźnego, mechanizm patofizjologiczny polega na immunologicznie mediowanym niszczeniu obcych antygenów, które może powodować uszkodzenie tkanki błony naczyniowej, naczyń i komórek. Natomiast w przypadku autoimmunologicznych stanów zapalnych błony naczyniowej, występuje odkładanie kompleksów immunologicznych wewnątrz tkanki naczyniowej, co stanowi formę reakcji nadwrażliwości.15
Proces zapalny w irycie obejmuje złożone interakcje między czynnikami zakaźnymi a odpowiedzią immunologiczną oka, z kluczową rolą cytokin i chemokin. Analiza sieci PPI (protein-protein interaction) wykazała, że IFNG, IL6, TNF i CD4 są centralnymi węzłami w tym procesie. Analiza szlaków KEGG identyfikuje kilka szlaków znacząco wzbogaconych w związku z zakaźnym zapaleniem błony naczyniowej, w tym interakcję receptor-cytokina, co podkreśla rozległą sieć sygnalizacji cytokin zaangażowanych w pośredniczenie w odpowiedzi immunologicznej.6
Rola limfocytów T i cytokin w patogenezie irytu
Odpowiedź limfocytów T jest uważana za główny mechanizm odpowiedzialny za większość zespołów zapalenia błony naczyniowej, przy czym komórki CD4+ T-helper (Th) są podtypem komórek immunologicznych najczęściej związanych z tym procesem.7
Odpowiedź limfocytów Th1 i Th17
Odpowiedź komórkowa Th1 jest uważana za prozapalną i najczęściej wiąże się z prozapalnymi cytokinami, w tym IFN-γ, IL-12, IL-1, IL-6 i TNF-α. Obecność komórek Th17 w zapalnej tkance może przyczyniać się do przewlekłości zapalenia oka.8
Komórki Th17 są zaangażowane we wczesne działania w patogenezie zaburzeń zapalnych. Molekuły patogenne, takie jak cytokiny zapalne wydzielane przez uvejtogenne komórki Th17, promują przerwanie bariery krew-oko, prowadząc do nagromadzenia innych komórek zapalnych poprzez interakcje cytokina-receptor-JAK/STAT, w tym monocytów, Th2 i Th1, które zaostrzają zapalenie błony naczyniowej.9
Rola bariery krew-oko
Bariera krew-oko jest anatomiczną barierą, która anatomicznie zapobiega przedostawaniu się patogenów z obwodowego krwiobiegu do oka i chroni komórki i tkanki oczne związane z widzeniem. Gdy bariera krew-oko zostanie uszkodzona, funkcja immunologiczna oka może chronić oko poprzez hamowanie patogennych komórek T.10
Co więcej, komórki nabłonka barwnikowego siatkówki i komórki śródbłonka rogówki mogą przekształcać zarówno komórki CD8+ T, jak i CD4+ T w regulatorowe komórki T (komórki Treg), podczas gdy komórki nabłonka barwnikowego tęczówki mogą przekształcać komórki CD8+ T w komórki Treg. Komórki Treg przyczyniają się do immunologicznie uprzywilejowanego statusu oka. Wytwarzają transformujący czynnik wzrostu, przeciwzapalną cytokinę interleukinę (IL)-35 i IL-10. Dlatego odpowiedź immunologiczna, która powoduje patogenną autoimmunizację, jest zapobiegana lub tłumiona przez komórki Treg, które wydzielają immunosupresyjne cytokiny.11
Przyczyny irytu
Etiologia zakaźna
Iryt może być spowodowany różnymi patogenami, w tym bakteriami, wirusami, grzybami i pasożytami. Infekcje wirusowe, takie jak opryszczka i półpasiec wywołane przez herpeswirusy, mogą inicjować iryt. Z irytem powiązane są również choroby zakaźne wywoływane przez inne wirusy i bakterie, takie jak borelioza, gruźlica, toksoplazmoza i kiła.612
W przypadku etiologii zakaźnych zapalenia błony naczyniowej postuluje się, że reakcja immunologiczna skierowana przeciwko obcym cząsteczkom lub antygenom może uszkadzać naczynia i komórki ciała rzęskowego. Mechanizm ten obejmuje zniszczenie obcych antygenów przez układ immunologiczny, co może spowodować uszkodzenie tkanki błony naczyniowej, naczyń i komórek.51
Etiologia autoimmunologiczna
Pacjenci, u których rozwijają się pewne choroby autoimmunologiczne z powodu swoistej zmiany genetycznej (HLA-B27), umożliwiającej choroby systemowe, powodujące, że ich układ immunologiczny buduje ostry iryt. Do chorób tych należą zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie jelit i łuszczycowe zapalenie stawów.12
Gdy zapalenie błony naczyniowej występuje w związku z zaburzeniami autoimmunologicznymi, mechanizm może stanowić reakcję nadwrażliwości obejmującą odkładanie kompleksów immunologicznych w błonie naczyniowej. Uważa się, że zapalenie błony naczyniowej może być wywołane atakiem ze strony własnego układu odpornościowego organizmu (autoimmunizacja). Choroby autoimmunologiczne, które są związane z zapaleniem błony naczyniowej, to reumatoidalne zapalenie stawów i choroba Behçeta.513
Etiologia pourazowa
Traumatyczne zapalenie tęczówki jest zwykle spowodowane tępym urazem oka, ale donoszono o nim po urazie z innych źródeł, w tym fajerwerków, pocisków pistoletów pneumatycznych, wypadków samochodowych i wielu innych. Trauma jest jedną z najczęstszych przyczyn przedniego zapalenia błony naczyniowej.14
Uraz oka powoduje uszkodzenie i śmierć komórek, które następnie tworzą produkty martwicze. Te produkty martwicze stymulują reakcję zapalną. Zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych w oku pozwala komórkom zapalnym (leukocytom), mediatorom zapalnym (białkom itp.) i innym składnikom krwi na wniknięcie do tkanki oka i do mediów oka.14
Mechanizm urazu jest uważany za kombinację zanieczyszczenia mikrobiologicznego i akumulacji produktów martwiczych w miejscu urazu, stymulujących organizm do wywołania reakcji zapalnej w przednim segmencie oka.5
Idiopatyczny iryt
Często przyczyna irytu nie może być określona. W wielu przypadkach iryt jest idiopatyczny, co oznacza, że nie można ustalić co go spowodowało. Uważa się, że mogą go wywoływać odpowiedzi immunologiczne, czynniki genetyczne i infekcje.1516
U około połowy wszystkich pacjentów z irytem konkretna przyczyna nie jest znana, a zaburzenie może być uważane za chorobę autoimmunologiczną, która wpływa tylko na oko lub oczy.17
Molekularne aspekty irytu
Rola genów HLA w rozwoju irytu
Około połowa pacjentów z przednim zapaleniem błony naczyniowej rodzi się z wariantem genetycznym znanym jako antygen leukocytów ludzkich (HLA) B27, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju tego schorzenia.18
Po irycie o nieznanej przyczynie, drugim najczęstszym typem przedniego zapalenia błony naczyniowej (zapalenie przedniej części oka) jest związane z genem HLA-B27. Odpowiada za 40-70% przypadków przedniego zapalenia błony naczyniowej, w zależności od regionu, i jest częściej obserwowane u mężczyzn.19
Rola mediatorów zapalnych
Najlepiej scharakteryzowaną grupą rozpuszczalnych mediatorów zapalenia w zapaleniu błony naczyniowej są cytokiny, mediatory chemiczne zaangażowane w rekrutację ocznych komórek odpornościowych, wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej, a w niektórych przypadkach uszkodzenie tkanek.8
Interleukin-1, interleukin-6 i czynnik martwicy nowotworów alfa to kluczowe prozapalne cytokiny obserwowane w zapaleniu błony naczyniowej. Obecność komórek Th17 w zapalnej tkance może przyczyniać się do przewlekłości zapalenia oka.7
Surowicze TNF-α jest znacznie podwyższone w przypadkach, podczas gdy IL-6 i IL-8 są obecne w znacznie większych ilościach w cieczy wodnistej u pacjentów zarówno z uśpionym, jak i aktywnym zapaleniem błony naczyniowej.20
Rola dopełniacza
Dopełniacz i białka regulujące dopełniacz (CReg) w patogenezie przedniego zapalenia błony naczyniowej zostały omówione i uznane, zwłaszcza C3 i receptor dopełniacza 3 (CR3). Obecność dopełniacza była kluczowa dla lokalnej produkcji cytokin (IFN-γ i IL-10), chemokin (IP-10) i cząsteczek adhezyjnych (ICAM-1 i LECAM-1) w przednim zapaleniu błony naczyniowej.21
Powikłania irytu
Jeśli nie jest odpowiednio leczony, iryt może prowadzić do różnych powikłań ocznych, które mogą być szkodliwe dla wzroku.1
Mechanizmy prowadzące do jaskry
Nawracający iryt może prowadzić do jaskry, poważnego schorzenia oka charakteryzującego się zwiększonym ciśnieniem wewnątrz oka i możliwą utratą wzroku. Zapalenie związane z traumatycznym irytem może często zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe (ciśnienie wewnątrz oka).122
Jeśli nie jest kontrolowany, skrajne zapalenie może powodować przyklejanie się części tęczówki i soczewki – stan znany jako zrosty. To z kolei może wpływać na przepływ płynu przez oko, powodując wybrzuszenie tęczówki. Zwiększone ciśnienie może prowadzić do poważnego powikłania znanego jako jaskra zamykającego się kąta przesączania. Gdy tępy uraz uszkadza system drenażu oka, może prowadzić do jaskry recesji kątowej.22
Inne powikłania
Iryt może powodować wiele problemów ocznych, w tym przyczepianie się tęczówki do soczewki (zrosty tylne) lub innych struktur oka (zrosty przednie obwodowe), zaćmę, jaskrę, zapalenie ciała szklistego (zapalenie ciała szklistego) i siatkówki (zapalenie siatkówki), obrzęk w tylnej części oka (obrzęk plamki) oraz nagromadzenie wapnia na rogówce (zwyrodnienie taśmowate).23
W przypadku irytu przewlekłego, zapalenie może być oporne na terapię, a nawet może wystąpić upośledzenie widzenia z powodu jaskry, obrzęku plamki żółtej lub zaćmy.24
Specyficzne typy irytu
Iryt związany z tatuażem
Zapalenie błony naczyniowej związane z tatuażem to rzadkie, późne następstwo tatuażu, które nie jest w pełni zrozumiane. Tusz do tatuażu może służyć jako wyzwalacz antygenowy do rozwoju ziarniniaków u pacjentów podatnych na sarkoidozę. Zapalenie błony naczyniowej związane z tatuażem może być związane z układowym sarkoidozą lub może reprezentować opóźnioną reakcję nadwrażliwości.25
Histologia zaangażowanej skóry może ujawnić nieserowaciejące ziarniniaki, sugerując związek z sarkoidozą lub reakcję na ciało obce (opóźniona nadwrażliwość) z powodu metalicznych lub innych elementów we wstrzykniętym barwniku. Co ciekawe, tylko tatuaże lub części tatuaży zawierające czarny tusz były dotknięte u wszystkich pacjentów, co potwierdza hipotezę, że nadwrażliwość jest kluczowa dla patogenezy tego stanu.26
Polekowy iryt
Uveitis wywołane lekami (DIU) występuje niezwykle rzadko (0,5%), a dostępne dane są ograniczone. Dokładna etiologia DIU pozostaje w dużej mierze nieznana, jednak zaproponowano różne mechanizmy, które są bezpośrednie lub pośrednie.27
Mechanizm bezpośredni występuje, gdy lek ma bezpośredni dostęp do tkanki wewnątrzgałkowej. Może to być w postaci miejscowej, doszklistkowej lub doszklistkowej. Wysunięto hipotezę, że może to być spowodowane bezpośrednim toksycznym działaniem leku, jego metabolitu lub nośnika. To ostatecznie doprowadziłoby do naruszenia bariery krew-oko, powodując zapalenie oka.27
Mechanizmy pośrednie obejmują:2829
- Osadzanie kompleksów immunologicznych w tkankach naczyniówki: leki mogą bezpośrednio indukować produkcję przeciwciał, a te kompleksy immunologiczne osadzają się w tkance naczyniówki, powodując reakcję zapalną, np. Bisfosfoniany.
- Reakcję immunologiczną na antygeny uwolnione z indukcji śmierci mikroorganizmów przez antybiotyki: dzieje się to mniej niż 24 godziny po podaniu antybiotyku, np. Rifabutin.
- Zmianę zdolności melaniny do eliminowania wolnych rodników: leki mogą łączyć się z melaniną, wywołując zapalenie błony naczyniowej i upośledzając skuteczność leku w detoksykacji wolnych rodników lub zwiększając ich wewnętrzną uvejtogenność.
- Inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych (ICPI): komórki nowotworowe namnażają się w niekontrolowany sposób, aktywując hamujące receptory na specyficznych dla guza komórkach T, które mogą hamować i tłumić funkcję komórek T.
Leczenie irytu
Leczenie irytu ma na celu zmniejszenie bólu i zapalenia, zachowanie wzroku oraz leczenie wszelkich podstawowych schorzeń związanych z irytem.30
Leczenie farmakologiczne
Początkowe leczenie przedniego zapalenia błony naczyniowej obejmuje miejscowe kortykosteroidy. Najczęściej przepisywanym miejscowym kortykosteroidem do leczenia przedniego zapalenia błony naczyniowej jest octan prednizolonu 1%.31
Leczenie obejmuje stosowanie leków w postaci kropli do oczu, a w razie potrzeby tabletek, w celu promowania gojenia i zmniejszenia bólu oka. Krople do oczu rozszerzające źrenicę, zwane cykloplegicznymi, są często stosowane, aby uczynić oko bardziej komfortowym i zapobiec przyleganiu źrenicy do leżącej pod spodem soczewki. Krople do oczu ze steroidami (kortyzonem) są zwykle przepisywane, chyba że zapalenie wywołał czynnik zakaźny (wirus lub bakterie).32
Leczenie immunosupresyjne
Poza pewnymi typami zapalenia błony naczyniowej spowodowanymi infekcją, kluczem do leczenia zapalenia błony naczyniowej jest stosowanie leków, które zmniejszają zapalenie i kontrolują układ odpornościowy. Kortykosteroidy – często określane w skrócie jako sterydy – działają poprzez zmniejszenie aktywności układu odpornościowego, tak że nie uwalnia już substancji chemicznych, które powodują zapalenie.33
Immunosupresanty mogą pomóc zmniejszyć zapalenie poprzez tłumienie niektórych aktywności układu odpornościowego. Są ważne dla osób, które potrzebują długoterminowego leczenia, aby kontrolować zapalenie błony naczyniowej, ponieważ nie byłoby bezpieczne długoterminowe przyjmowanie sterydów w wysokich dawkach.33
Skuteczne leczenie ostrego lub przewlekłego zapalenia oka często wymaga współpracy między okulistą a pediatrycznymi subspecjalistami, takimi jak reumatolog. Leczenie zależy od nasilenia zapalenia oka. Miejscowe krople ze steroidami są początkowym leczeniem, ale steroid może być również podawany jako zastrzyk wokół oka lub przyjmowany doustnie. Inne systemowe leki stosowane obejmują metotreksat, infliksymab (Remicade) i adalimumab (Humira).23
Monitorowanie i kontrola długoterminowa
Długoterminowa kontrola może być niezwykle trudna u pacjentów z przednim zapaleniem błony naczyniowej. Celem terapii długoterminowej jest utrzymanie oka wolnego od zapalenia, co jest najbardziej wymagającym aspektem w zarządzaniu zapaleniem błony naczyniowej. Dokładna i kompletna diagnoza jest krytycznym pierwszym krokiem w leczeniu pacjenta z przednim zapaleniem błony naczyniowej.31
Jeśli zapalenie błony naczyniowej powraca później, zwykle zlecane są badania, w tym badania krwi i zdjęcia rentgenowskie, aby szukać podstawowego zapalenia w innych częściach ciała. Kontrolowanie tego zapalenia może pomóc zapobiec dalszym atakom zapalenia błony naczyniowej.18
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.