Infekcja salmonellowa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Salmonelloza, wywołana przez Salmonella enterica, jest istotnym patogenem zoonotycznym przenoszonym drogą pokarmową, obejmującym ponad 2500 serotypów, z których nietyfoidalne Salmonella (NTS) powodują zapalenie żołądka i jelit. W USA w latach 1996-1999 odnotowano około 1,4 mln infekcji NTS, z 15 000 hospitalizacjami i 400 zgonami rocznie, co odpowiada śmiertelności <1%. Nietyfoidalna salmonelloza ma zwykle przebieg samoograniczający się trwający 3-7 dni, z wydalaniem bakterii z kałem przez 4-5 tygodni. Leczenie u zdrowych pacjentów ogranicza się do terapii objawowej i uzupełniania płynów oraz elektrolitów (Na+, K+, Cl-). Antybiotykoterapia jest wskazana u niemowląt, osób z immunosupresją oraz w przypadku rozsiewu pozajelitowego, jednak może przedłużać nosicielstwo. Współczynnik śmiertelności w durze brzusznym wynosi 1-30%, zależnie od regionu i dostępności leczenia, a bakteriemia zwiększa śmiertelność do 18%. Powikłania pozajelitowe, takie jak zapalenie wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych czy septyczne zapalenie stawów, wiążą się z wysoką śmiertelnością, szczególnie w zakażeniach OUN (50%).
- Wprowadzenie do infekcji salmonellowej
- Rokowanie w nietyfoidalnej infekcji salmonellowej
- Rokowanie w durze brzusznym
- Leczenie i jego wpływ na rokowanie
- Mechanizmy przetrwania Salmonella w organizmie
- Podsumowanie czynników rokowniczych
- Profilaktyka jako element wpływający na rokowanie
- Nowe kierunki badań nad rokowaniem w salmonellozie
Wprowadzenie do infekcji salmonellowej
Infekcja salmonellowa (salmonelloza) to choroba wywołana przez bakterię Salmonella enterica. Jest jednym z najczęstszych patogenów pochodzenia odzwierzęcego przenoszonych drogą pokarmową i stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Salmonella enterica obejmuje ponad 2500 serotypów i jest najbardziej patogennym gatunkiem Salmonella, powodując dur brzuszny oraz zapalenie żołądka i jelit. Serotypy odpowiedzialne za drugą z wymienionych chorób znane są jako nietyfoidalne Salmonella (NTS).1 W Stanach Zjednoczonych w latach 1996-1999 odnotowano około 1,4 miliona infekcji NTS, co skutkowało około 15 000 hospitalizacjami i 400 zgonami rocznie. Powiązane badanie z tego samego okresu wykazało, że 22% osób zakażonych NTS wymagało hospitalizacji, przy rocznej częstości zgonów wynoszącej 0,08 na 100 000 mieszkańców.2
Rokowanie w nietyfoidalnej infekcji salmonellowej
Nietyfoidalna salmonelloza jest zwykle chorobą samoograniczającą się, z objawami utrzymującymi się typowo przez 3-7 dni. Pacjenci okazjonalnie wymagają hospitalizacji, jednak zgony są rzadkie (poniżej 1%).3 Po ustąpieniu objawów średni czas wydalania bakterii Salmonella z kałem wynosi 4-5 tygodni, w zależności od szczepu. W przypadku braku czynników ryzyka ciężkiej choroby, leczenie zapalenia jelita powinno ograniczać się do opieki objawowej oraz uzupełniania płynów i elektrolitów. Co ciekawe, niektóre badania sugerują, że antybiotyki mogą faktycznie przedłużać stan nosicielstwa.3
Większość przypadków salmonellozy ma łagodny przebieg, jednak czasami może zagrażać życiu. Ciężkość choroby zależy od czynników związanych z gospodarzem oraz serotypu Salmonella.4 Współczynnik śmiertelności związany z infekcjami S. enteritidis w Stanach Zjednoczonych w latach 1985-1991 wynosił 0,4%. Współczynniki śmiertelności były 70 razy wyższe w domach opieki i szpitalach.2 Z milionów infekcji Salmonella w USA rocznie, tylko około 420 osób umiera z tego powodu.5
Czynniki wpływające na rokowanie
Większość osób z infekcją NTS całkowicie powraca do zdrowia bez dalszych następstw. Jednakże pacjenci niedożywieni z niedostateczną opieką mogą rozwinąć przedłużającą się biegunkę, odwodnienie i inne powikłania. Osoby wymagające leczenia antybiotykami (niemowlęta i pacjenci z obniżoną odpornością) mogą mieć przedłużony przebieg choroby o zwiększonej ciężkości i często dochodzi u nich do zajęcia narządów wewnętrznych.6
Objawy salmonellozy są stosunkowo łagodne, a pacjenci wracają do zdrowia bez specyficznego leczenia w większości przypadków. Jednak w niektórych przypadkach, szczególnie u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku, związane z chorobą odwodnienie może stać się ciężkie i zagrażające życiu.4
Istotnym czynnikiem pogarszającym rokowanie jest rozwój bakteriemii. W latach 90. XX wieku w Massachusetts General Hospital 18% z 45 pacjentów z bakteriemią Salmonella zmarło.7 Badania na myszach wykazały, że zwierzęta, które przeżyły zakażenie S. Typhimurium, miały niższą podstawową temperaturę ciała przed zakażeniem niż osobniki podatne, zachowując jednocześnie aktywność. Temperatura ciała, a nie aktywność, wydaje się lepszym predyktorem złych wyników po zakażeniu.8
Powikłania wpływające na rokowanie
Chociaż rzadkie, pozajelitowe powikłania salmonellozy spowodowane rozsiewem bakterii do innych narządów wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Takie powikłania obejmują:7
- Zapalenie wsierdzia
- Zakażenia naczyń
- Zapalenie pęcherzyka żółciowego
- Ropnie wątroby i śledziony
- Zakażenia dróg moczowych
- Zapalenie płuc lub ropniak opłucnej
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- Septyczne zapalenie stawów
- Zapalenie szpiku kostnego
Połowa wszystkich zakażeń Salmonella w ośrodkowym układzie nerwowym kończy się śmiercią.7 Wielolekooporna gorączka tyfoidalna u dzieci wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności, szczególnie w okresie niemowlęcym, prawdopodobnie ze względu na zwiększoną zjadliwość wielolekoopornych szczepów S. typhi, jak również wyższą liczbę krążących bakterii.7
Rokowanie w durze brzusznym
W erze przed antybiotykami około 15% pacjentów z durem brzusznym umierało. W ostatnich latach w niektórych krajach rozwijających się odnotowano współczynniki śmiertelności sięgające nawet 30%. Współczynnik śmiertelności u pacjentów z durem brzusznym, którzy są odpowiednio leczeni, wynosi mniej niż 1%.3 Podobnie współczynniki śmiertelności związane z durem brzusznym są niskie w Stanach Zjednoczonych (1%), ale współczynniki śmiertelności wynoszące 10-30% odnotowano w niektórych krajach azjatyckich i afrykańskich.2
W przypadku gorączki tyfoidalnej pacjenci zwykle całkowicie powracają do zdrowia, jeśli choroba zostanie szybko zdiagnozowana i odpowiednio leczona. Jeśli diagnoza jest opóźniona i nie stosuje się odpowiednich antybiotyków i dawek, wówczas występują niekorzystne wyniki. Pacjenci niedożywieni zakażeni szczepami wielolekoopornymi mają tendencję do większej liczby powikłań.6
Przewlekłe nosicielstwo
Przewlekli nosiciele pojawiają się, gdy pacjenci nie reagują na terapię antybiotykową i wydalają bakterie przez ponad trzy miesiące. Przewlekli nosiciele są rzadkością u dzieci, ale ich liczba zwiększa się z wiekiem oraz u pacjentów z chorobami pęcherzyka żółciowego. Pacjenci mogą stać się przewlekłymi nosicielami w układzie moczowym, gdy są jednocześnie zakażeni schistosomatozą.6
W niektórych przypadkach Salmonella ustanawia przewlekłe zakażenie, które prowadzi do bezobjawowego nosicielstwa, stanowiącego rezerwuar środowiskowy dla dalszych zakażeń. Salmonella przebywa w węzłach chłonnych oraz tkankach układowych, takich jak śledziona, gdzie bakterie przeżywają głównie wewnątrz makrofagów i muszą radzić sobie w tym wrogim środowisku.9
Leczenie i jego wpływ na rokowanie
W ciężkich przypadkach leczenie polega na uzupełnianiu elektrolitów (dostarczanie jonów sodu, potasu i chlorków utraconych przez wymioty i biegunkę) oraz nawodnieniu. Rutynowa terapia przeciwdrobnoustrojowa nie jest zalecana w przypadkach łagodnych lub umiarkowanych u zdrowych osób. Wynika to z faktu, że środki przeciwdrobnoustrojowe mogą nie całkowicie eliminować bakterie i mogą wybierać szczepy oporne, co może prowadzić do nieskuteczności leku.4
Jednakże grupy ryzyka, takie jak niemowlęta, osoby starsze i pacjenci z obniżoną odpornością, mogą wymagać terapii przeciwdrobnoustrojowej. Antybiotyki są również podawane, jeśli zakażenie rozprzestrzenia się z jelita do innych części ciała. Ze względu na globalny wzrost oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, wytyczne dotyczące leczenia powinny być regularnie weryfikowane, biorąc pod uwagę wzorzec oporności bakterii w oparciu o lokalny system nadzoru.4
Oporność na antybiotyki a rokowanie
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe u Salmonella stanowi istotny problem dla bezpieczeństwa zdrowia publicznego. Ten patogen wymaga większej uwagi, szczególnie jego obecność w łańcuchu dostaw żywności/pasz.1 Skala zakażeń wywoływanych przez warianty oporne na antybiotyki jest stale wskazywana jako przyczyna ognisk, prowadząc do wyższego poziomu chorób układowych, niepowodzeń w leczeniu i wzrostu hospitalizacji.10
Szybkie odpowiednie empiryczne leczenie antybiotykami i wspomagające są niezbędne, aby ograniczyć śmiertelność z powodu zakażeń krwi NTS, a większość zgonów występuje wcześnie po przyjęciu do szpitala. W środowiskach o wysokiej częstości występowania oporności NTS na standardowo stosowane antybiotyki empiryczne, model predykcyjny może pomóc uniknąć sytuacji, w której odpowiednie antybiotyki na zakażenia krwi NTS są wdrażane dopiero po uzyskaniu wyników posiewu krwi.11
Mechanizmy przetrwania Salmonella w organizmie
Najnowsze badania rzucają światło na dynamikę interakcji między patogennymi bakteriami a spolaryzowanymi makrofagami w żywym organizmie. Bakterie przetrwałe, takie jak Mycobacterium tuberculosis, Brucella abortus czy S. Typhimurium, mogą preferować przebywanie wewnątrz gojących/przeciwzapalnych makrofagów M2.12
W mysim modelu długotrwałego zakażenia S. Typhimurium wykazano, że bakterie utrzymują się głównie w makrofagach M2. Wyniki badań ujawniają, że rekrutowane makrofagi przełączają swój fenotyp ze stanów podobnych do M1 w kierunku stanów nie-M1 w trakcie zakażenia Salmonella oraz że Salmonella przeżywa w makrofagach nie-M1 w późnych stadiach zakażenia.13
Dane wskazują, że makrofagi nie-M1, które mają ograniczoną aktywność bakteriobójczą, mogą być wykorzystywane przez Salmonella jako nisza do podtrzymywania przetrwałych zakażeń u gospodarzy. Przesunięcie w programie adhezji aktywowanych makrofagów podczas ustanawiania przetrwałego zakażenia sugeruje głębokie zmiany w ich interakcji ze środowiskiem i właściwościach migracyjnych.13
Podsumowanie czynników rokowniczych
| Czynnik | Wpływ na rokowanie | Uwagi |
|---|---|---|
| Typ infekcji | Nietyfoidalna – lepsza prognoza Tyfoidalna – gorsza prognoza |
Śmiertelność nietyfoidalnej salmonellozy: <1% Śmiertelność duru brzusznego: 1-30% |
| Wiek pacjenta | Dzieci i osoby starsze – gorsze rokowanie | Większe ryzyko odwodnienia i powikłań |
| Stan immunologiczny | Immunosupresja – gorsze rokowanie | Większe ryzyko bakteriemii i powikłań pozajelitowych |
| Bakteriemia | Znacznie pogarsza rokowanie | Śmiertelność do 18% w przypadku bakteriemii |
| Powikłania pozajelitowe | Znacznie pogarszają rokowanie | Zakażenia OUN – 50% śmiertelność |
| Szybkość diagnozy i leczenia | Szybkie rozpoznanie – lepsza prognoza | Szczególnie istotne w durze brzusznym |
| Oporność na antybiotyki | Wielolekooporność – gorsze rokowanie | Zwiększone ryzyko niepowodzenia leczenia |
| Stan odżywienia | Niedożywienie – gorsze rokowanie | Przedłużony przebieg i więcej powikłań |
| Przewlekłe nosicielstwo | Ryzyko nawrotów | Częstsze u osób starszych i z chorobami pęcherzyka żółciowego |
Profilaktyka jako element wpływający na rokowanie
Zakażenie Salmonella w stadzie bydła mlecznego może prowadzić do strat wynikających z: spadku produkcji mleka, śmiertelności w każdej grupie wiekowej zwierząt gospodarskich, poronień, kosztów leczenia, strat z powodu mleka zanieczyszczonego antybiotykami, zwiększonego brakowania, zwiększonych kosztów z powodu opóźnionego brakowania podczas oczyszczania z pozostałości antybiotyków, zwiększonych nakładów pracy przy zarządzaniu chorymi zwierzętami, zmniejszonej wydajności paszowej, niemożności sprzedaży zwierząt pochodzących z zakażonego stada.14
Zakażenie Salmonella w stadzie stanowi również znaczące ryzyko dla zdrowia publicznego dla rodzin rolniczych, pracowników i odwiedzających. Lekarz weterynarii powinien zostać zaangażowany, gdy tylko podejrzewa się Salmonella.14 Te działania profilaktyczne mogą znacząco wpłynąć na zmniejszenie liczby infekcji u ludzi, a tym samym poprawić ogólne rokowanie populacyjne.
Nowe kierunki badań nad rokowaniem w salmonellozie
Rozwój odpowiednich systemów, w których bakterie i komórki mogą być śledzone z wysoką rozdzielczością czasoprzestrzenną w całym żywym zwierzęciu, jest niezbędny do oceny dynamiki interakcji gospodarz-patogen.9 Te nowe modele dostarczają unikalnej możliwości eksploracji dynamiki interakcji między przetrwałymi bakteriami patogennymi a spolaryzowanymi makrofagami w czterowymiarowym żywym systemie.12
Badania na modelach zwierzęcych ujawniły szeroki zakres fenotypów w wielu parametrach, w tym przeżywalność, kolonizację bakteryjną, uszkodzenie tkanek, pełną morfologię krwi i cytokiny surowicy. Zidentyfikowano miejsca na chromosomach 1, 2, 4, 7 związane z przeżyciem zakażenia Salmonella. Te dane ujawniają różnorodność odpowiedzi na zakażenie STm w zakresie genetyki gospodarza i identyfikują nowe regiony kandydujące dla przeżycia zakażenia.8
W środowiskach o wysokiej i wczesnej śmiertelności oraz wysokiej oporności NTS na standardowe empiryczne antybiotyki, model i system punktacji są klinicznie użyteczne do wspierania decyzji klinicznej o wyborze alternatywnych antybiotyków empirycznych przy przyjęciu dzieci z wysokim szacowanym ryzykiem NTS, pod warunkiem, że progi decyzyjne ≤30% są stosowalne (maksymalny stosunek szkoda-korzyść 30:70).15
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.