Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sugammadeks

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sugammadeksu

Sugammadeks jest substancją stosowaną do odwracania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez steroidowe środki zwiotczające – rokuronium i wekuronium. Zgodnie z praktykalnymi zaleceniami anestezjologicznymi, pacjenci otrzymujący sugammadeks powinni być monitorowani pod kątem nieprzewidzianych zdarzeń, w tym nawrotu blokady nerwowo-mięśniowej, również w okresie pooperacyjnym.¹²

Monitorowanie czynności oddechowej w czasie znoszenia bloku

Do czasu powrotu własnej, prawidłowej czynności oddechowej po odwróceniu blokady nerwowo-mięśniowej, obowiązkowe jest stosowanie u pacjentów wentylacji mechanicznej. Należy pamiętać, że nawet przy całkowitym ustąpieniu blokady, inne leki stosowane w okresie przed- i pooperacyjnym mogą zmniejszać wydolność oddechową, co może nadal wymagać utrzymania wentylacji mechanicznej. W przypadku powrotu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po ekstubacji, należy natychmiast zapewnić odpowiednią wentylację.³⁴

Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów leczonych rokuronium lub wekuronium, u których stosowano sugammadeks w dawce zależnej od stopnia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, zaobserwowano nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego z częstością 0,20%. Obserwacja ta opierała się na monitorowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub na dowodach klinicznych. Zastosowanie dawek mniejszych niż zalecane może prowadzić do zwiększonego ryzyka nawrotu blokady po jej początkowym zniesieniu i nie jest to zalecane.⁵⁶

Wpływ na hemostazę

Badania z udziałem ochotników wykazały, że sugammadeks w dawce 4 mg/kg mc. oraz 16 mg/kg mc. powodował maksymalne średnie wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) odpowiednio o 17% i 22% oraz czasu protrombinowego, międzynarodowego współczynnika znormalizowanego [PT (INR)] odpowiednio o 11% i 22%. To ograniczone średnie wydłużenie aPTT i PT (INR) trwało krótko (≤ 30 minut).⁷

Na podstawie bazy danych klinicznych (n=3519) oraz badania przeprowadzonego z udziałem 1184 pacjentów, u których zastosowano operacyjne leczenie złamania biodra/wykonano endoprotezoplastykę stawu biodrowego, nie stwierdza się klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc., stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwzakrzepowymi, na częstość występowania około- i pooperacyjnych powikłań krwotocznych.⁸

W badaniach in vitro zaobserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT oraz PT) z antagonistami witaminy K, niefrakcjonowaną heparyną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem oraz dabigatranem. U pacjentów, u których stosuje się rutynową pooperacyjną profilaktykę lekami przeciwzakrzepowymi, taka interakcja farmakodynamiczna nie jest klinicznie istotna.⁹

Należy zachować ostrożność przy rozważaniu użycia sugammadeksu u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi z powodu występującej wcześniej lub współwystępującej choroby.¹⁰

Zwiększone ryzyko krwawienia

Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących pacjentów:

• z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K;
• z istniejącymi uprzednio koagulopatiami;
• przyjmujących pochodne kumaryny oraz z INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) powyżej 3,5;
• stosujących leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.

¹¹

W razie medycznej konieczności podania tym pacjentom sugammadeksu, anestezjolog – biorąc pod uwagę wywiad pacjenta dotyczący epizodów krwawień oraz rodzaj planowanego zabiegu – musi zdecydować, czy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych. W razie podawania sugammadeksu pacjentom ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, zaleca się monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.¹²

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

¹³

Po ponownym podaniu rokuronium w dawce wynoszącej 1,2 mg/kg mc. w ciągu 30 minut po podaniu sugammadeksu, początek wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej może być wydłużony do około 4 minut, a czas utrzymywania się tej blokady może się skrócić do około 15 minut.¹⁴

W oparciu o model PK ustalono, że u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek przed ponownym podaniem rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. lub wekuronium w dawce 0,1 mg/kg mc. po rutynowym zniesieniu blokady przez sugammadeks, zaleca się odczekać 24 godziny. Jeśli czas oczekiwania musi być krótszy, w celu wywołania nowej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego należy podać rokuronium w dawce wynoszącej 1,2 mg/kg mc.¹⁵

W przypadku ponownego podania rokuronium lub wekuronium po natychmiastowym zniesieniu blokady (sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.), w bardzo rzadkich przypadkach, gdy takie postępowanie może być konieczne, proponuje się odczekanie 24 godzin.¹⁶

Jeżeli konieczna jest blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Środek depolaryzujący blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może zacząć działać wolniej niż w przewidywanym czasie, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może wciąż być wysycona przez środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym także u tych wymagających dializoterapii.¹⁸

Płytkie znieczulenie

Gdy w badaniach klinicznych znoszono blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie znieczulenia, czasem stwierdzano oznaki płytkiego znieczulenia (poruszanie, kaszel, grymasy twarzy oraz ssanie rurki do intubacji). W przypadku znoszenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w czasie trwania znieczulenia należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹⁹

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach obserwowano występowanie znacznej bradykardii w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Sporadycznie bradykardia może prowadzić do zatrzymania krążenia.²⁰

Należy ściśle monitorować pacjentów pod kątem zmian parametrów hemodynamicznych zarówno w czasie trwania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, jak i po jej zniesieniu. W przypadku stwierdzenia istotnej klinicznie bradykardii, należy podać leki antycholinergiczne, takie jak atropina.²¹

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, z tego względu nie prowadzono badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. Należy zachować dużą ostrożność podczas stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Jeśli zaburzeniom czynności wątroby towarzyszy koagulopatia, należy zapoznać się z informacją dotyczącą wpływu produktu na hemostazę.²²

Stosowanie w oddziałach intensywnej opieki medycznej

Nie badano stosowania sugammadeksu w oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium.²³

Stosowanie do zniesienia bloku wywołanego przez inne środki zwiotczające

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, takie jak związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe. Nie powinien być również stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium, ponieważ brak jest danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dla takich związków.²⁴

Dostępne są ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, ale stosowanie sugammadeksu w takich sytuacjach nie jest zalecane.²⁵

Opóźnione znoszenie bloku

Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi, np. choroba sercowo-naczyniowa, podeszły wiek lub stany obrzęku (np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby) mogą być związane z dłuższym czasem potrzebnym do powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.²⁶

Reakcje nadwrażliwości na produkt leczniczy

Klinicyści powinni być przygotowani na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks (w tym reakcje anafilaktyczne) i powinni przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności.²⁷

Zawartość sodu

Sugammadeks zawiera do 9,7 mg sodu na 1 ml roztworu, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu u osób dorosłych wynoszącej 2g.²⁸ U pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie, należy wziąć to pod uwagę, szczególnie przy podawaniu większych dawek leku.²⁹