Działania niepożądane
Prątki BCG

Wprowadzenie do działań niepożądanych prątków BCG

Prątki BCG (Bacillus Calmette-Guérin) to żywe, atenuowane (osłabione) bakterie szczepu Mycobacterium bovis, stosowane zarówno w immunoterapii raka pęcherza moczowego, jak i w szczepieniach przeciwgruźliczych. W zależności od zastosowania, ich postać farmaceutyczna, dawkowanie i profil działań niepożądanych mogą się różnić.^{1 2}

Niniejszy artykuł koncentruje się na szczegółowym opisie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem prątków BCG, ze szczególnym uwzględnieniem preparatów stosowanych w immunoterapii raka pęcherza moczowego, takich jak OncoTICE, Onko BCG 50 i Onko BCG 100, a także szczepionki przeciwgruźliczej BCG.^{3 4}

Miejscowe działania niepożądane

Podrażnienie pęcherza moczowego

Najczęstszym działaniem niepożądanym obserwowanym podczas immunoterapii prątkami BCG są miejscowe reakcje w pęcherzu moczowym. U około 90% pacjentów występują objawy miejscowego podrażnienia pęcherza moczowego.⁵ Najczęstsze objawy obejmują:

• Częstomocz
• Bolesność i trudność w oddawaniu moczu
• Krwiomocz
• Bolesne parcie na mocz
  ^{6 7}

Zapalenie pęcherza moczowego (cistitis acuta) zwykle pojawia się po drugim lub trzecim podaniu i w większości przypadków jest przejściowe, ustępując w ciągu kilku godzin lub maksymalnie dwóch dni po podaniu produktu. Zapalenie pęcherza oraz reakcje zapalne (ziarniniaki) występujące w błonie śluzowej pęcherza moczowego po podaniu BCG, powodujące te objawy, mogą stanowić istotną część przeciwnowotworowej aktywności terapii BCG.^{8 9}

Ziarniniakowe zapalenie ścian pęcherza

Do poważniejszych miejscowych działań niepożądanych należy ziarniniakowe zapalenie głębszych warstw ściany pęcherza moczowego. Zmiany te mogą wystąpić w wyniku nadmiernej reakcji organizmu na prątki BCG i stanowią jedno z poważniejszych powikłań terapii.^{10 11}

Zapalenie narządów męskich

U mężczyzn poddawanych immunoterapii BCG może wystąpić zapalenie gruczołu krokowego (prostaty) i/lub najądrzy z tworzeniem się ognisk martwicy serowatej. Takie stany zapalne wymagają interwencji medycznej i często stosowania leczenia przeciwprątkowego.^{12 13}

Ogólnoustrojowe działania niepożądane

Objawy grypopodobne

Często obserwowanymi ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi prątków BCG są:^{14 15}

• Złe samopoczucie
• Gorączka (niewielka lub umiarkowana, zwykle 38-39°C)
• Dreszcze
• Bóle mięśniowe i stawowe
• Nudności
• Biegunka
• Ból w okolicy narządów płciowych

Objawy te pojawiają się zazwyczaj w ciągu 4 godzin po podaniu i utrzymują się przez 24 do 48 godzin. Mogą być leczone objawowo, np. za pomocą paracetamolu oraz nawodnienia.^{16 17}

Ogólnoustrojowe zakażenie BCG

Ogólnoustrojowe zakażenie BCG jest poważnym powikłaniem immunoterapii prątkami BCG. Może ono wystąpić w wyniku:¹⁸

• Urazowego cewnikowania
• Perforacji pęcherza moczowego
• Podania BCG zbyt wcześnie po przezcewkowej resekcji (TUR) powierzchniowego raka pęcherza moczowego

Objawy ogólnoustrojowego zakażenia BCG mogą obejmować:^{19 20}

• Zapalenie płuc
• Zapalenie wątroby
• Cytopenię (obniżenie liczby komórek krwi)
• Tętniak bakteryjny
• Zapalenie naczyń
• Zakaźne zapalenie wnętrza gałki ocznej
• Posocznicę (sepsę)
• Zapalenie stawów

Objawy te mogą pojawić się po wcześniejszym okresie gorączki i złego samopoczucia, a następnie stopniowo narastać. W przypadku podejrzenia ogólnoustrojowego zakażenia BCG, konieczna jest hospitalizacja i wdrożenie wielolekowego leczenia przeciwgruźliczego.^{21 22}

Ważnym aspektem jest fakt, że zakażenie BCG może ujawnić się z opóźnieniem, nawet miesiące lub lata po zakończeniu terapii. Z tego powodu pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania takich objawów jak gorączka i utrata masy ciała o nieznanym pochodzeniu, nawet długo po zakończeniu leczenia.²³

Reakcje alergiczne

Po podaniu prątków BCG mogą wystąpić reakcje alergiczne, objawiające się:²⁴

• Trudnościami w oddychaniu
• Kaszlem
• Wysypką
• Obrzękiem twarzy

Reakcje te wymagają natychmiastowej interwencji medycznej i mogą stanowić przeciwwskazanie do dalszego stosowania terapii BCG.²⁵

Działania niepożądane szczepionki przeciwgruźliczej BCG

W przypadku szczepionki przeciwgruźliczej BCG, działania niepożądane różnią się od tych obserwowanych przy immunoterapii raka pęcherza moczowego ze względu na odmienne dawkowanie i drogę podania (śródskórną).²⁶

Typowe miejscowe działania niepożądane po szczepieniu BCG obejmują:

• Nacieczenie w miejscu wstrzyknięcia
• Krostka
• Owrzodzenie (czasami z wyciekiem płynu surowiczego)
• Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych (najczęściej pachowych) do 15 mm
  ²⁷

Cięższe miejscowe reakcje, takie jak duże owrzodzenie (o średnicy większej niż 1 cm), ropień lub keloid (bliznowiec), są najczęściej związane z błędem w technice podania szczepionki, nieprawidłową dawką lub z indywidualną reakcją pacjenta.²⁸

Ciężkie reakcje uogólnione po podaniu szczepionki BCG są bardzo rzadkie (około 2 przypadki na milion szczepień) i występują na ogół u osób z zaburzeniami odporności. Rozsiana infekcja BCG wymaga specjalistycznej diagnostyki bakteriologicznej i oceny układu immunologicznego oraz leczenia przeciwgruźliczego w warunkach szpitalnych.²⁹

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

Łagodne reakcje miejscowe

Łagodne objawy podrażnienia pęcherza moczowego zwykle ustępują samoistnie w ciągu 48 godzin i nie wymagają interwencji medycznej. W przypadku nasilonych objawów można zastosować izoniazyd (300 mg na dobę) oraz środki przeciwbólowe aż do momentu ustąpienia dolegliwości.³⁰

Objawy grypopodobne i gorączka

W przypadku objawów grypopodobnych i gorączki zaleca się:³¹

• Stosowanie środków przeciwgorączkowych (zalecany paracetamol)
• Odpowiednie nawodnienie (podaż płynów)
• Odpoczynek

Gorączka powyżej 39°C, która nie ustępuje w ciągu 12 godzin mimo leczenia przeciwgorączkowego, może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie BCG i wymaga pilnej konsultacji medycznej.³²

Ogólnoustrojowe zakażenie BCG

W przypadku podejrzenia ogólnoustrojowego zakażenia BCG, konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwgruźliczego. W zależności od nasilenia objawów można zastosować różne schematy terapeutyczne:^{33 34}

1. Dla pacjentów z zapaleniem gruczołu krokowego lub utrzymującymi się stanami podgorączkowymi:
   • Leczenie sześciotygodniowe dwoma lekami:
     • Rifampicyna (10 mg/kg mc., zwykle 600 mg) – codziennie
     • Izoniazyd (5 mg/kg mc., zwykle 300 mg) – codziennie
2. Dla pacjentów z ciężkimi objawami septycznymi oraz z zapaleniem stawów:
   • Leczenie czteromiesięczne według schematu:
     • Przez pierwsze 2 miesiące codziennie trzy leki:
       • Rifampicyna (10 mg/kg mc.)
       • Izoniazyd (5 mg/kg mc.)
       • Etambutol (15 mg/kg mc.)
     • Przez kolejne 2 miesiące, trzy razy w tygodniu dwa leki:
       • Rifampicyna (600 mg)
       • Izoniazyd (10 mg/kg mc.)

W przypadku wystąpienia zapalenia stawów może być konieczne dodatkowe włączenie kortykosteroidów. U pacjentów z objawami uogólnionego zakażenia BCG należy bezwzględnie przerwać dalsze leczenie prątkami BCG.^{35 36}

Zalecenia dla pacjentów

W celu złagodzenia działań niepożądanych zaleca się pacjentom:^{37 38}

• Zaprzestać palenia papierosów (jeśli pacjent jest palaczem tytoniu)
• Odpoczywać przy odczuciu zmęczenia
• Unikać picia alkoholu
• Stosować się do wszystkich zaleceń lekarskich i przyjmować zalecane przez lekarza leki

Częstość występowania działań niepożądanych

Poniższa tabela przedstawia częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem prątków BCG w immunoterapii raka pęcherza moczowego.

Ponadto w przypadku szczepionki przeciwgruźliczej BCG zgłaszano działania niepożądane o nieznanej częstości, takie jak:³⁹

• Krosta/krosta ropna w miejscu podania
• Ropień w miejscu podania
• Uogólnione zakażenie BCG z zapaleniem kości
• Zapalenie szpiku kostnego
• Bolesność, zapalenie, martwica i powiększenie węzłów chłonnych
• Bezdech u bardzo niedojrzałych wcześniaków (urodzonych ≤ 28. tygodnia ciąży)
• Bliznowiec (keloid)
• Owrzodzenie w miejscu podania

Monitorowanie i opóźnione działania niepożądane

Istotnym aspektem bezpieczeństwa stosowania prątków BCG jest możliwość wystąpienia opóźnionych działań niepożądanych. Zakażenie BCG może ujawnić się nawet miesiące lub lata po zakończeniu terapii.^{40 41}

Dla pacjentów, którzy przeszli immunoterapię BCG, opracowana jest Karta ostrzegawcza zawierająca informacje o potencjalnych opóźnionych działaniach niepożądanych. Wczesna diagnoza oraz prawidłowo dobrana terapia są kluczowe dla wyniku leczenia, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub z obniżoną odpornością.^{42 43}

Pacjenci powinni być poinstruowani, aby zgłaszać personelowi medycznemu takie objawy jak:⁴⁴

• Gorączka o nieznanym pochodzeniu
• Utrata masy ciała
• Przewlekły kaszel
• Objawy zapalenia stawów
• Pogorszenie stanu ogólnego

Warto zaznaczyć, że diagnoza może być utrudniona, ponieważ lekarze nie zawsze podejrzewają związek przyczynowy odległych objawów z wcześniejszą terapią BCG.^{45 46}

Podsumowanie znaczenia klinicznego

Działania niepożądane związane ze stosowaniem prątków BCG, zarówno w immunoterapii raka pęcherza moczowego, jak i w szczepieniach przeciwgruźliczych, wymagają uwagi klinicznej i odpowiedniego postępowania.⁴⁷

Większość działań niepożądanych po podaniu dopęcherzowym ma charakter miejscowy i ustępuje samoistnie. Jednak w przypadku ciężkich reakcji miejscowych lub ogólnoustrojowych konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia i przerwanie terapii BCG.

Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia opóźnionych działań niepożądanych, nawet po zakończeniu terapii. Edukacja pacjentów oraz stosowanie Karty ostrzegawczej mogą przyczynić się do wcześniejszego rozpoznania i skutecznego leczenia tych powikłań.^{48 49}