Dawkowanie i sposób podawania
Prątki BCG

Dawkowanie i sposób podawania prątków BCG. Szczegółowe informacje na temat dawkowania, które należy przekazać pacjentowi oraz wziąć pod uwagę podczas wywiadu medycznego

Immunoterapia z wykorzystaniem prątków BCG (Bacillus Calmette-Guerin) jest uznawana za standardową metodę leczenia powierzchownego raka pęcherza moczowego. Właściwe dawkowanie i sposób podawania tej substancji mają kluczowe znaczenie dla skuteczności terapii oraz minimalizacji działań niepożądanych.¹

Dawkowanie w terapii dopęcherzowej

Dawkowanie prątków BCG zależy od stosowanego preparatu. Produkty dostępne na rynku różnią się zawartością żywych, atenuowanych prątków BCG:^{2 3 4}

Preparaty dostępne w leczeniu dopęcherzowym

• OncoTICE – zawiera 2-8 x 10⁸ CFU (jednostek tworzących kolonie) żywych, atenuowanych prątków BCG podszczep TICE w jednej fiolce. Po rekonstytucji w 50 ml soli fizjologicznej, zawiesina zawiera 0,4–1,6 x 10⁷ CFU/ml.
• Onko BCG 100 – zawiera 100 mg prątków BCG (podszczep brazylijski Moreau), co odpowiada 3,0 x 10⁸ do 12,0 x 10⁸ żywych prątków BCG w jednej ampułce lub fiolce.
• Onko BCG 50 – zawiera 50 mg prątków BCG (podszczep brazylijski Moreau), co odpowiada 1,5 x 10⁸ do 6,0 x 10⁸ żywych prątków BCG w jednej ampułce lub fiolce.

^{5 6 7}

Schemat dawkowania w terapii dopęcherzowej

Standardowy schemat leczenia prątkami BCG w terapii dopęcherzowej składa się z dwóch głównych faz:^{8 9}

Faza indukcyjna (leczenie wstępne)

W fazie indukcyjnej, prątki BCG podaje się dopęcherzowo raz w tygodniu przez 6 kolejnych tygodni. Leczenie należy rozpocząć pomiędzy 10 a 15 dniem po wykonaniu przezcewkowej resekcji guza (TUR), dopiero po całkowitym zagojeniu się uszkodzeń błony śluzowej. W przypadku produktów Onko BCG, podanie do pęcherza moczowego powinno być wykonane nie wcześniej niż 14 dni po pobraniu wycinka z guza lub śluzówki pęcherza albo po elektroresekcji guza.^{10 11}

Faza podtrzymująca

Po zakończeniu fazy indukcyjnej, stosuje się leczenie podtrzymujące w celu utrzymania efektu terapeutycznego. Dla produktu OncoTICE schemat leczenia podtrzymującego polega na cotygodniowym podawaniu produktu przez trzy kolejne tygodnie w miesiącach 3, 6 i 12 od rozpoczęcia leczenia. Konieczność zachowania leczenia podtrzymującego co 6 miesięcy po upływie pierwszego roku leczenia powinna być oceniana na podstawie cech guza i odpowiedzi klinicznej.¹²

W przypadku produktów Onko BCG zalecany schemat podtrzymujący to podawanie BCG raz w tygodniu przez trzy kolejne tygodnie po 3, 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącach. Istnieje wiele różnych schematów leczenia podtrzymującego, począwszy od 10 wlewek podawanych w ciągu 18-27 tygodni przez okres 3 lat, jednak nie można jednoznacznie stwierdzić, który ze schematów jest najskuteczniejszy.¹³

Leczenie nawrotów

W przypadku stwierdzenia późnego nawrotu guza, należy ponowić pełną kurację, gdy:^{14 15}

• Nowotwór in situ (Tis) – po 12 miesiącach od ostatniej ekspozycji na prątki BCG
• Nowotwór Ta i T1 wysokiego ryzyka (HG) – po 6 miesiącach od ostatniej ekspozycji na prątki BCG

¹⁶

Sposób podawania prątków BCG do pęcherza moczowego

Przygotowanie zawiesiny

Przygotowanie zawiesiny różni się w zależności od stosowanego preparatu:^{17 18}

OncoTICE: Fiolkę należy zrekonstytuować i rozcieńczyć zgodnie z instrukcjami producenta. Po rekonstytucji w 50 ml soli fizjologicznej, zawiesina zawiera 0,4–1,6 x 10⁷ CFU/ml.¹⁹

Onko BCG 100/50: Przed otwarciem należy zdezynfekować ampułkę lub fiolkę wacikiem zwilżonym 70% alkoholem etylowym i odczekać do wysuszenia. Następnie wprowadzić 1 ml jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu do ampułki/fiolki z proszkiem, powoli, delikatnym strumieniem po ściance. Zawartość pobrać do strzykawki o pojemności co najmniej 50 ml i uzupełnić do objętości 50 ml jałowym roztworem soli fizjologicznej.²⁰

Technika podania

Procedura podania prątków BCG do pęcherza moczowego przebiega według następującego schematu:^{21 22}

1. Wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową do pęcherza moczowego
2. Całkowite opróżnienie pęcherza z moczu
3. Powolne wprowadzenie 50 ml zawiesiny prątków BCG przez cewnik do pęcherza moczowego
4. Usunięcie cewnika po podaniu zawiesiny

^{23 24}

Postępowanie po podaniu

Po podaniu prątków BCG pacjent powinien przestrzegać następujących zaleceń:^{25 26}

1. Zawiesina musi pozostać w pęcherzu moczowym przez 2 godziny po wprowadzeniu
2. W tym czasie pacjent powinien zmieniać pozycję ciała co 15 minut (na brzuch, na plecy i na boki), aby zapewnić kontakt zawiesiny z całą powierzchnią błony śluzowej pęcherza
3. Po 2 godzinach pacjent powinien oddać mocz w pozycji siedzącej
4. Jeśli istnieją trudności w całkowitym opróżnieniu pęcherza (zaleganie moczu po mikcji), należy wprowadzić cewnik w celu opróżnienia pęcherza z zalegającego moczu
5. Przez 6 godzin od zakończenia podania, mocz powinien być oddawany w pozycji siedzącej, a toaleta po mikcji powinna być odkażana typowymi preparatami dezynfekcyjnymi
6. W przypadku OncoTICE, za każdym razem przed spłukaniem toalety należy wlać do niej dwa kubki wybielacza i odczekać 15 minut do spuszczenia wody

^{27 28}

Przygotowanie pacjenta

Aby zapewnić prawidłowe przeprowadzenie procedury i zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, pacjenta należy odpowiednio przygotować:^{29 30}

• Pacjent nie powinien przyjmować żadnych płynów przez 3-4 godziny przed podaniem prątków BCG
• Po podaniu zawiesiny BCG pacjent nie powinien pić płynów przez 2 godziny, gdy zawiesina pozostaje w pęcherzu

^{31 32}

Szczegółowa tabela dawkowania

Dawkowanie prątków BCG w szczepieniu przeciwgruźliczym

Poza zastosowaniem w leczeniu powierzchownego raka pęcherza moczowego, prątki BCG stosowane są również w profilaktyce gruźlicy w postaci szczepionki. Obowiązuje wtedy inny schemat dawkowania, ponieważ stosowane są inne preparaty i droga podania.³³

Dawkowanie szczepionki przeciwgruźliczej BCG

Szczepionka przeciwgruźlicza BCG 10 zawiera 0,5 mg żywych prątków BCG (podszczep brazylijski Moreau) w ampułce lub fiolce z proszkiem, co odpowiada od 1,5 mln do 6 mln żywych prątków. Jedna dawka szczepienia (0,1 ml) zawiera 50 mikrogramów półsuchej masy prątków BCG, co odpowiada od 150 000 do 600 000 żywych prątków BCG.³⁴

Sposób podawania szczepionki przeciwgruźliczej BCG

Szczepionkę rozpuszcza się w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Po rekonstytucji powstaje homogenna, jednorodna zawiesina, bez widocznych konglomeratów. Do strzykawki należy pobrać tylko 1 dawkę szczepionki w objętości 0,1 ml dla jednego dziecka.³⁵

Szczepienie powinno być wykonywane przez personel specjalnie przeszkolony w wstrzykiwaniu śródskórnym. Szczepionkę należy podać śródskórnie w zewnętrzną 1/3 górną część lewego ramienia, używając specjalnej tuberkulinowej strzykawki z dobrze dopasowaną igłą.³⁶

Technika podania:³⁷

1. Przed szczepieniem, skórę w miejscu podania szczepionki odkazić alkoholem i odczekać aż wyschnie
2. Skórę uchwycić kciukiem i palcem wskazującym jednej ręki
3. Igłę wprowadzić ukośnie na głębokość ok. 2 mm pod wierzchnią warstwę skóry, prawie równolegle do jej powierzchni
4. Podać 0,1 ml szczepionki BCG
5. Przy prawidłowej technice szczepienia powinien powstać na ramieniu śródskórny bąbel o średnicy ok. 7 mm

³⁸

Zgodnie z rekomendacjami WHO, szczepionka BCG powinna być podana w okolicę mięśnia naramiennego lewej kończyny górnej (w części środkowej). Wstrzyknięcie szczepionki w wyższą część ramienia może przyczynić się do powstania keloidu.³⁹

Reakcja poszczepienne

Po 2-4 tygodniach w miejscu szczepienia u 90-95% szczepionych powstaje naciek, który utrzymuje się przez kilka tygodni. Przeważnie na szczycie nacieku tworzy się krostka, a następnie owrzodzenie zazwyczaj o średnicy 2-5 mm, nie przekraczającej 10 mm. Zmiana goi się samoistnie w ciągu 2-3 miesięcy od zaszczepienia z pozostawieniem białawej blizny o średnicy kilku milimetrów.⁴⁰

U niektórych osób z krostki może się sączyć płyn surowiczy przez dłuższy czas, co nie jest powikłaniem i nie wymaga leczenia lecz utrzymywania w czystości tego miejsca.⁴¹