Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metamizol

Ryzyko agranulocytozy i wstrząsu

Stosowanie metamizolu wiąże się z rzadkim, lecz zagrażającym życiu ryzykiem agranulocytozy lub wstrząsu. Agranulocytoza wywołana metamizolem jest zaburzeniem o podłożu immunoalergicznym, trwającym co najmniej tydzień. Reakcje te są bardzo rzadkie, mogą być poważne i zagrażać życiu, a nawet prowadzić do zgonu. Agranulocytoza nie jest zależna od dawki i może wystąpić w dowolnym momencie leczenia.^{1 2}

W przypadku długotrwałego podawania metamizolu pacjentowi, należy bezwzględnie przeprowadzać regularnie kontrolne badania krwi, gdyż metamizol może powodować uszkodzenie szpiku kostnego.^{3 4}

Stosowanie leku w dużych dawkach lub długotrwale zwiększa ryzyko agranulocytozy, dlatego nie należy go stosować dłużej niż 3-5 dób.⁵

Objawy agranulocytozy

Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego przerwania leczenia i konsultacji z lekarzem w razie wystąpienia następujących objawów neutropenii (<1500 neutrofili/mm³):<sup data-drug="Metamizol Dr. Max" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy poinformować pacjentów, aby natychmiast przerwali leczenie i zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpią u nich którekolwiek z następujących objawów, które mogą być związane z neutropenią: gorączka, dreszcze, ból gardła, owrzodzenie jamy ustnej. W przypadku neutropenii (6

• gorączka, dreszcze
• ból gardła/krtani
• trudności w połykaniu
• zapalenie jamy ustnej, owrzodzenia w jamie ustnej
• zapalenie błony śluzowej nosa
• zapalenie okolic narządów płciowych i odbytu

^{7 8}

W przypadku wystąpienia neutropenii należy natychmiast przerwać leczenie i niezwłocznie wykonać pełne badania krwi. Leczenie musi zostać przerwane, zanim jeszcze uzyska się wyniki badań laboratoryjnych.^{9 10}

Pancytopenia

W przypadku wystąpienia pancytopenii należy natychmiast przerwać leczenie i wykonywać pełne badania krwi, aż sytuacja się unormuje. Należy poinformować pacjenta, aby natychmiast zgłosił się do lekarza, jeżeli podczas leczenia wystąpią oznaki choroby i objawy, które wskazują na dyskrazję krwi (np. ogólnie złe samopoczucie, infekcja, utrzymująca się gorączka, krwiaki, krwawienia, bladość).^{11 12}

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne

Należy poinformować pacjenta o tym, aby w przypadku wystąpienia objawów reakcji anafilaktycznej lub anafilaktoidalnej natychmiast odstawił produkt i wezwał pomoc lekarską, gdyż istnieje zagrożenie życia.¹³

Do objawów reakcji anafilaktycznej lub anafilaktoidalnej należą:¹⁴

• duszność
• obrzęk języka
• obrzęk naczynioruchowy
• wysypka
• pokrzywka

Pacjenci wykazujący reakcję anafilaktyczną lub inną immunologiczną reakcję na metamizol są także narażeni na podobną reakcję na inne pirazolony i pirazolidyny. Pacjenci wykazujący reakcję anafilaktoidalną na metamizol są także szczególnie narażeni na podobną reakcję na nieopioidowe leki przeciwbólowe.¹⁵

Grupy zwiększonego ryzyka reakcji anafilaktoidalnych

Ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych po przyjęciu produktu zawierającego metamizol jest znacznie podwyższone u pacjentów:¹⁶

• z zespołem astmy analgetycznej lub nietolerancją leków przeciwbólowych objawiającą się pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym, w szczególności jeśli towarzyszy jej polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok¹⁷
• z astmą oskrzelową, szczególnie przy jednoczesnym występowaniu zapalenia zatok przynosowych i polipów w nosie¹⁸
• z przewlekłą pokrzywką¹⁹
• z nietolerancją niektórych barwników (np. tartrazyna) lub konserwantów (np. benzoesany)²⁰
• z nietolerancją alkoholu objawiającą się kichaniem, łzawieniem oczu i silnym zaczerwienieniem twarzy w reakcji nawet na niewielkie ilości alkoholu²¹

U pacjentów z uczuleniem może dojść do wstrząsu anafilaktycznego. Dlatego podczas stosowania metamizolu zaleca się zachować szczególną ostrożność u pacjentów z astmą lub atopią.²²

Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych metamizol wolno podawać tylko po starannym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Jeśli zajdzie taka konieczność należy podawać go w warunkach ścisłej kontroli lekarskiej, z zapewnieniem możliwości udzielenia pomocy w nagłym przypadku.²³

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania metamizolu zgłaszano zagrażające życiu ciężkie reakcje skórne – zespół Stevensa-Johnsona (SJS, ciężka choroba alergiczna objawiająca się pęcherzami i nadżerkami na skórze, w jamie ustnej, oczach i narządach płciowych, gorączką i bólami stawowymi) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, choroba Lyella, ciężka gwałtownie przebiegająca choroba alergiczna objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką) oraz reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS).^{24 25}

W razie pojawienia się objawów lub oznak SJS lub TEN (np. postępująca wysypka skórna, często z pęcherzami lub uszkodzeniami błony śluzowej) leczenie metamizolem należy natychmiast przerwać i nie wolno go już nigdy ponownie wprowadzać.^{26 27}

Pacjentów należy uczulić na oznaki i objawy oraz dokładne kontrolowanie reakcji skórnych, w szczególności w pierwszych tygodniach leczenia.²⁸

Reakcje hipotensyjne

Metamizol może powodować reakcje hipotensyjne. Reakcje te mogą być zależne od dawki. Wystąpienie reakcji hipotensyjnych jest bardziej prawdopodobne w przypadku pozajelitowego podania produktu leczniczego, szczególnie podczas zbyt szybkiego wstrzykiwania postaci dożylnej.²⁹

Czynniki ryzyka reakcji hipotensyjnych

Ryzyko spadku ciśnienia tętniczego zwiększa się u pacjentów:³⁰

• ze skurczowym ciśnieniem tętniczym mniejszym niż 100 mm Hg lub z niewydolnością serca i zaburzeniami krążenia (np. zawał serca lub urazy wielonarządowe), także u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej oraz pacjentów odwodnionych³¹
• z wysoką gorączką³²

Dlatego w przypadku tych pacjentów należy rozważyć potrzebę podania produktu, a w razie zastosowania prowadzić ścisły nadzór. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia reakcji hipotensyjnych, konieczne może okazać się podjęcie działań zapobiegawczych (np. wyrównanie zaburzeń krążenia).³³

U pacjentów, u których koniecznie należy unikać obniżenia ciśnienia krwi, np. w przypadku ciężkiej choroby wieńcowej lub istotnych zwężeń naczyń domózgowych, metamizol można stosować tylko pod ścisłą kontrolą parametrów hemodynamicznych.³⁴

Metamizol należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek i (lub) wątroby, po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁵

Metamizol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁶

Polekowe uszkodzenie wątroby

U pacjentów leczonych metamizolem notowano przypadki ostrego zapalenia wątroby, przebiegającego głównie z uszkodzeniem komórek wątrobowych i pojawiającego się w okresie od kilku dni do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia.³⁷

Objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy, w tym z żółtaczką, często w kontekście reakcji nadwrażliwości na inne leki (np. wysypka skórna, dyskrazje komórek krwi, gorączka i eozynofilia) lub z jednoczesnymi cechami zapalenia wątroby na podłożu autoimmunologicznym.³⁸

U większości pacjentów objawy ustępowały po przerwaniu leczenia metamizolem, jednak w pojedynczych przypadkach notowano progresję do ostrej niewydolności wątroby z koniecznością przeszczepienia tego narządu.³⁹

Mechanizm powstawania uszkodzenia wątroby na skutek stosowania metamizolu nie jest jasno określony, ale dane wskazują na występowanie mechanizmu immunologiczno-alergicznego.⁴⁰

Pacjentów należy informować o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów świadczących o uszkodzeniu wątroby. U takiego pacjenta należy przerwać leczenie metamizolem i wykonać badania czynności wątroby.⁴¹

Jeśli u pacjenta nastąpiło uszkodzenie wątroby podczas stosowania metamizolu, nie należy ponownie wdrażać leczenia metamizolem, jeśli nie stwierdzono innych przyczyn uszkodzenia wątroby.⁴²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Sód

Tabletki oraz roztwory do wstrzykiwań zawierają sód. Zawartość sodu w tabletkach różnych producentów wynosi od około 28 mg do około 34,5 mg sodu na tabletkę, co odpowiada 1,4%-1,7% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.^{43 44 45}

Roztwory do wstrzykiwań zawierają około 32,7-34,5 mg sodu na 1 ml, co odpowiada 1,6%-1,7% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.^{46 47 48}

W przypadku preparatu Dialginum w saszetkach zawartość sodu wynosi 49,8 mg na saszetkę 500 mg metamizolu oraz 82,7 mg na saszetkę 1000 mg metamizolu, co odpowiada odpowiednio 2,5% i 4,1% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.^{49 50}

Inne substancje pomocnicze

Dialginum w saszetkach zawiera również mannitol (3,775 g na saszetkę 500 mg), który może mieć lekkie działanie przeczyszczające, oraz glukozę (w składzie aromatu truskawkowego). Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵¹

Pyralgina Ból i Gorączka w saszetkach zawiera barwnik żółcień pomarańczową (E110), który może powodować reakcje alergiczne u niektórych pacjentów.⁵²

Re-Algin zawiera skrobię pszeniczną z bardzo małą ilością glutenu (nie więcej niż 3,4 mikrograma na tabletkę). Produkt nie powinni stosować pacjenci z alergią na pszenicę (inną niż choroba trzewna).⁵³

Vemonis Ultra i Pyralgina Plus zawierają laktozę jednowodną i nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{54 55}

Vemonis Ultra i Pyralgina Plus zawierają również lecytynę sojową i nie należy ich stosować u pacjentów z uczuleniem na orzeszki ziemne lub soję.^{56 57}

Wpływ na badania laboratoryjne

Podczas leczenia metamizolem zgłaszano wpływ na wyniki badań laboratoryjnych opartych na reakcji Trindera lub podobnych reakcjach, takich jak oznaczenie poziomu kreatyniny, trójglicerydów, cholesterolu frakcji HDL czy kwasu moczowego w surowicy krwi.^{58 59}

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie metamizolu z chloropromazyną należy skonsultować z lekarzem.⁶⁰

W przypadku jednoczesnego stosowania metamizolu z alkoholem zwiększa się ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych.⁶¹

Szczególne zalecenia przy stosowaniu pozajelitowym

Przy wyborze drogi podania należy wziąć pod uwagę, że pozajelitowe podanie metamizolu wiąże się z większym ryzykiem reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych niż podanie doustne.^{62 63}

Metamizol należy podawać powoli w celu wczesnego rozpoznania reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych oraz uniknięcia nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi. Podawanie dożylne należy wykonywać bardzo powoli (nie więcej niż 1 ml na minutę).^{64 65}

Należy upewnić się, że w razie wystąpienia pierwszych oznak reakcji anafilaktycznej lub anafilaktoidalnej wstrzyknięcie produktu leczniczego zostanie niezwłocznie przerwane.^{66 67}