Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-arginina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-argininy

L-arginina, jako aminokwas obecny w preparatach do żywienia pozajelitowego, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu u pacjentów w określonych stanach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania L-argininy, z uwzględnieniem możliwych zagrożeń oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia tą substancją.¹

Reakcje nadwrażliwości podczas infuzji

Podczas podawania roztworów zawierających L-argininę jako składnik żywienia pozajelitowego istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych, rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości na infuzję. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi zostać natychmiast przerwana.^{2 3}

Ryzyko tworzenia osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z L-argininą zgłaszano przypadki występowania osadów w naczyniach płucnych, z których niektóre zakończyły się zgonem. Szczególne ryzyko występuje w przypadku dodania zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów, co zwiększa możliwość tworzenia osadów fosforanu wapnia. Przypadki takie odnotowywano nawet w sytuacjach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych. Należy regularnie kontrolować roztwór pod kątem obecności osadów oraz okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik.⁴

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć odpowiednią diagnostykę medyczną.⁵

Ryzyko zakażeń i sepsy

Stosowanie cewników dożylnych do podawania L-argininy w ramach żywienia pozajelitowego wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakażeń i sepsy. Przyczynami mogą być nieodpowiednie postępowanie z cewnikami lub podanie zakażonych roztworów. Czynnikami predysponującymi do powikłań infekcyjnych są: immunosupresja, hiperglikemia, niedożywienie oraz stan choroby podstawowej.⁶

Zaleca się uważne monitorowanie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych w celu wczesnego wykrycia objawów zakażenia, takich jak dreszcze, gorączka, leukocytoza, hiperglikemia czy komplikacje techniczne związane ze sprzętem do dostępu dożylnego. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez stosowanie rygorystycznych technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz przygotowywania płynów do żywienia.⁷

Ryzyko zespołu ponownego odżywienia

Podczas odżywiania pacjentów ciężko niedożywionych z zastosowaniem L-argininy może wystąpić zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek w momencie, gdy zaczynają dominować procesy anaboliczne. Dodatkowo może wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów. Aby zapobiec tym powikłaniom, należy prowadzić uważne monitorowanie stanu pacjenta i powoli zwiększać podaż składników odżywczych, unikając jednocześnie przekarmiania.⁸

Podrażnienie żyły obwodowej

Infuzja hipertonicznych roztworów zawierających L-argininę do żyły obwodowej może prowadzić do podrażnienia żyły i zakrzepowego zapalenia żył. Ryzyko to zwiększa się przy zbyt szybkiej infuzji do żyły obwodowej.^{9 10}

W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania do żyły obwodowej zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.¹¹

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzeń elektrolitowych

Podanie dożylne roztworów zawierających L-argininę może prowadzić do przeciążenia płynami, skutkującego nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i związanymi z tym stanami zastojowymi, w tym zastojem w krążeniu płucnym oraz obrzękami. Dodatkowo mogą wystąpić klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.¹²

Specjalne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z niewydolnością nerek

L-argininę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie roztworów zawierających L-argininę w tej grupie pacjentów może skutkować retencją sodu i/lub potasu.¹³

U pacjentów z niewydolnością nerek należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.¹⁴

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-argininę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹⁵

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Roztwory zawierające L-argininę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby ze względu na ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią.¹⁶

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z L-argininą mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, prowadzące potencjalnie do niewydolności wątroby, a także zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn, czynników współistniejących oraz ustalenia interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.¹⁷

Ryzyko hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające L-argininę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹⁸

Pacjenci z hipermagnezemią lub ryzykiem jej wystąpienia

Roztwory zawierające L-argininę i magnez należy stosować z ostrożnością u pacjentów z hipermagnezemią lub stanami predysponującymi do jej wystąpienia, w tym między innymi u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub leczonych magnezem, np. w stanie przedrzucawkowym. Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z miastenią.¹⁹

Pacjenci z hiperkalcemią lub ryzykiem jej wystąpienia

Roztwory zawierające L-argininę i wapń należy stosować z ostrożnością u pacjentów z hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do jej wystąpienia, a także u pacjentów z wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie.²⁰

Pacjenci z chorobami układu krążenia

L-argininę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. U tych pacjentów należy uważnie monitorować status płynów.²¹

Monitorowanie stanu pacjenta podczas leczenia

Podczas stosowania L-argininy należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta. Monitorowanie powinno obejmować:^{22 23}

• Równowagę wodno-elektrolitową
• Osmolarność surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby
• Czynność nerek
• Stężenie białek w surowicy
• Stężenie kreatyniny

^{24 25}

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów

U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów, w tym L-argininy, stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie dokładnie kontrolowane.²⁶

Interakcje i środki ostrożności przy podawaniu

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Ze względu na ryzyko wykrzepiania spowodowane obecnością wapnia w roztworach zawierających L-argininę, nie wolno ich dodawać ani podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁷

Nie należy podawać roztworów zawierających L-argininę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁸

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i L-argininę (np. poprzez łącznik typu Y). Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń i L-argininę.²⁹

Konieczność uzupełnienia pełnego żywienia pozajelitowego

Należy pamiętać, że L-arginina jest tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla zapewnienia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zagwarantowana równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.³⁰

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy z L-argininą, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³¹

Wpływ na wydalanie pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów zawierających L-argininę zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, szczególnie w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.^{32 33}

Stosowanie L-argininy w szczególnych grupach pacjentów

Dzieci i młodzież

Roztworów zawierających L-argininę nie należy stosować u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów tych preparatów nie spełnia wymagań dla tej grupy pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych specjalnie do stosowania pediatrycznego.³⁴

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę L-argininy należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.³⁵

Ograniczenia wskazań

L-arginina zawarta w roztworach do żywienia pozajelitowego nie jest wskazana do:³⁶

• Leczenia zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej (należy ją stosować z ostrożnością u pacjentów z tą przypadłością)
• Stosowania u pacjentów z hiperkaliemią
• Leczenia hipomagnezemii
• Leczenia hipokalcemii

³⁷

Zasady właściwego podawania

W celu uniknięcia zatorów powietrznych spowodowanych resztkowym powietrzem zawartym w pierwszym opakowaniu, nie należy podłączać opakowań seryjnie.³⁸

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.³⁹

Wybór żyły obwodowej lub centralnej do podawania roztworów z L-argininą zależy od końcowej osmolarności roztworu. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych.⁴⁰

Stosowanie elektrolitów i węglowodanów

Elektrolity i węglowodany powinny być stosowane w zbilansowanych dawkach z L-argininą i podawane w infuzji, zależnie od potrzeb, przez trójnik lub zmieszane w worku typu „All-in-One” (wszystko w jednym).⁴¹

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości, a także z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.⁴²

Z uwagi na szczególny skład roztworów zawierających L-argininę, ich zastosowanie we wskazaniach innych niż zalecane może spowodować zaburzenia równowagi aminokwasów i ciężkie zaburzenia metaboliczne.⁴³