Przedawkowanie
Kodeina

Przedawkowanie kodeiny

Przedawkowanie kodeiny stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, prowadząc do szeregu objawów związanych głównie z zahamowaniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych wzrasta szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania leków uspokajających, spożywania alkoholu lub znacznego przekroczenia zalecanej dawki.¹

Dawki toksyczne

Za dawkę toksyczną kodeiny uznaje się:

• U dorosłych: ponad 350 mg kodeiny przyjętej jednorazowo^{2 3}
• U dzieci: ponad 5 mg/kg masy ciała przyjętej jednorazowo^{4 5}

Zgłaszano przypadki zgonów z powodu przedawkowania kodeiny po przyjęciu dawek powyżej 500 mg.⁶

Czynniki zwiększające ryzyko

Szczególne ryzyko ciężkiego zatrucia kodeiną występuje w przypadku:⁷

• Jednoczesnego spożywania alkoholu⁸
• Jednoczesnego przyjmowania leków psychotropowych i uspokajających⁹
• Kombinacji z innymi lekami o działaniu depresyjnym na OUN¹⁰

Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania kodeiny mogą różnić się intensywnością w zależności od przyjętej dawki oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta. Poniżej przedstawiono tabelę obejmującą typowe objawy przedawkowania wraz z ich opisem.

Objawy przedawkowania u dorosłych

U osób dorosłych przedawkowanie kodeiny charakteryzuje się głównie zahamowaniem ośrodkowego układu nerwowego, w tym depresją układu oddechowego.¹¹ W pierwszej fazie przedawkowania często występują nudności i wymioty.¹² Można zaobserwować zwężenie źrenic, które jest charakterystycznym objawem zatrucia opioidami.¹³

Do objawów ciężkiego zatrucia należą:^{14 15}

• Sinica i spłycenie oddechu
• Senność przechodząca w stupor lub śpiączkę
• Niedociśnienie tętnicze i tachykardia – możliwe, ale mało prawdopodobne¹⁶
• Bradykardia
• Zimna i wilgotna skóra
• Zmniejszone napięcie mięśniowe
• Drgawki
• Objawy uwalniania histaminy: zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, świąd skóry¹⁷

W ciężkich przypadkach przedawkowania może dojść do utraty przytomności, drgawek, bezdechu, zapaści krążeniowej i zatrzymania czynności serca.¹⁸

Obserwowano także rzadkie przypadki ostrego zapalenia trzustki związane z przedawkowaniem opioidów.¹⁹

Objawy przedawkowania u dzieci

U dzieci objawy przedawkowania kodeiny mogą wystąpić już przy progowej dawce toksycznej wynoszącej 2 mg/kg masy ciała podanej jednorazowo.²⁰ Charakterystyczne objawy obejmują:

• Zmniejszoną częstość oddychania i okresy bezdechu²¹
• Zwężenie źrenic
• Drgawki – występujące częściej niż u dorosłych²²
• Objawy uwalniania histaminy: zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka
• Stan zapaści
• Zatrzymanie moczu

Postępowanie w przypadku przedawkowania

Postępowanie w przypadku przedawkowania kodeiny wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i przetransportowania pacjenta do szpitala, gdzie możliwe będzie zapewnienie odpowiedniego monitorowania oraz leczenia.²³

Leczenie objawowe i podtrzymujące

Leczenie przedawkowania kodeiny jest głównie objawowe i podtrzymujące:^{24 25}

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych
2. Monitoring czynności życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze)
3. W ciężkich przypadkach – wspomaganie oddychania i tlenoterapia²⁶
4. Jeśli od zażycia produktu leczniczego zawierającego kodeinę nie upłynęła godzina, należy rozważyć podanie węgla aktywnego:²⁷
   • u dorosłych przy dawce powyżej 350 mg kodeiny
   • u dzieci przy dawce powyżej 5 mg/kg masy ciała
5. Płukanie żołądka w celu zmniejszenia wchłaniania leku – jeśli jest to możliwe wkrótce po zażyciu²⁸

Stosowanie naloksonu

W przypadku śpiączki lub depresji układu oddechowego kluczowe jest podanie specyficznego antagonisty opioidów – naloksonu.²⁹ Nalokson jest konkurencyjnym antagonistą receptorów opioidowych o krótkim okresie półtrwania, dlatego należy uwzględnić następujące aspekty jego stosowania:

• Z uwagi na krótki okres półtrwania naloksonu, u pacjentów z ciężkim zatruciem kodeiną może być konieczne stosowanie dużych, powtarzalnych dawek³⁰
• Nalokson można podawać jako bolus lub poprzez ciągłą infuzję dożylną, w zależności od stopnia przedawkowania³¹
• Ze względu na potencjalne utrzymywanie się działania kodeiny i jej metabolitów, pacjenta należy obserwować przez co najmniej 4 godziny po zażyciu produktu leczniczego, a w przypadku leczenia podtrzymującego naloksonem – przez co najmniej 8 godzin^{32 33}

Monitorowanie pacjenta

Ścisłe monitorowanie pacjenta jest niezbędne w przypadku przedawkowania kodeiny:³⁴

• U pacjentów z objawami klinicznymi – monitorowanie oddechu w warunkach umożliwiających reanimację, aż do ustąpienia objawów
• U pacjentów bez objawów – obserwacja przez co najmniej 6 godzin od momentu zatrucia
• W przypadku zatrucia produktami złożonymi zawierającymi kodeinę i paracetamol – regularne wykonywanie testów wątrobowych i kontrola czynności nerek³⁵
• Monitoring równowagi elektrolitowej i agregacji płytek krwi

Przedawkowanie w przypadku produktów złożonych

Większość preparatów zawierających kodeinę to produkty złożone, najczęściej z paracetamolem. W przypadku ich przedawkowania, konieczne jest jednoczesne leczenie zatrucia obydwoma substancjami, chociaż ze względu na stężenia poszczególnych substancji czynnych i ich progi toksyczności, zazwyczaj działanie toksyczne kodeiny występuje przed działaniem toksycznym drugiego składnika.³⁶

Przedawkowanie przy jednoczesnym użyciu paracetamolu

W przypadku przedawkowania produktu zawierającego kodeinę i paracetamol, zatrucie paracetamolem może stanowić poważniejsze zagrożenie długoterminowe, z ryzykiem uszkodzenia wątroby.³⁷ Konieczne jest wtedy:

• Oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi (najlepiej 4 godziny po przyjęciu)³⁸
• Podanie N-acetylocysteiny jako antidotum (najskuteczniejsze w ciągu pierwszych 8 godzin od zatrucia)³⁹
• W przypadku braku dostępu do N-acetylocysteiny, metionina podana doustnie może być alternatywą⁴⁰
• Monitorowanie funkcji wątroby przez badanie poziomu transaminaz, bilirubiny i czasu protrombinowego⁴¹

Ryzyko uzależnienia

Długotrwałe przyjmowanie kodeiny w dawkach większych niż zalecane może prowadzić do uzależnienia fizycznego i psychicznego.^{42 43} Po przerwaniu leczenia mogą pojawić się objawy niepokoju i rozdrażnienia. W takich przypadkach konieczna może być konsultacja specjalistyczna w celu wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

Podsumowanie zaleceń

W przypadku podejrzenia przedawkowania kodeiny należy:^{44 45}

1. Natychmiast transportować pacjenta do szpitala, nawet przy braku objawów
2. Monitorować funkcje życiowe, ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddechowej
3. Zapewnić drożność dróg oddechowych i w razie potrzeby zastosować wspomaganie oddychania
4. Jeśli od przyjęcia leku nie upłynęła godzina, podać węgiel aktywny
5. W przypadku depresji oddechowej lub śpiączki podać nalokson jako swoiste antidotum
6. Obserwować pacjenta przez co najmniej 4-8 godzin po zatruciu, w zależności od ciężkości objawów
7. W przypadku produktów złożonych z paracetamolem, monitorować funkcję wątroby i rozważyć podanie N-acetylocysteiny

Należy pamiętać, że leczenie przedawkowania kodeiny powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych, a w przypadku ciężkiego zatrucia – na oddziale intensywnej terapii pod ścisłym nadzorem medycznym.