Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kodeina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kodeiny

Kodeina jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, który wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Odpowiednie monitorowanie pacjenta oraz przestrzeganie zalecanego dawkowania ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii.^{1 2}

Metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6

Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny, która jest jej aktywnym metabolitem. Metabolizm ten może znacząco wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kodeiny.^{3 4}

U pacjentów z niedoborem enzymu CYP2D6 nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe, ponieważ kodeina nie będzie w wystarczającym stopniu przekształcana do morfiny. Natomiast u osób z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet przy stosowaniu standardowych dawek.^{5 6}

Szacunkowa częstość występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawia się następująco:⁷

• Populacja Afrykańska/Etiopska: 29%
• Populacja Afroamerykańska: 3,4% do 6,5%
• Populacja Azjatycka: 1,2% do 2%
• Populacja Kaukaska: 3,6% do 6,5%
• Populacja Grecka: 6,0%
• Populacja Węgierska: 1,9%
• Populacja Północnoeuropejska: 1% do 2%

⁸

Objawy toksyczności opioidowej

Objawy toksyczności opioidowej mogą wystąpić szczególnie u pacjentów z szybkim metabolizmem CYP2D6 i obejmują:^{9 10}

• Dezorientację i splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Małe źrenice
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Brak apetytu

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy związane z hamowaniem czynności układu krążenia i układu oddechowego, które mogą zagrażać życiu, a w rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu.¹¹

Ryzyko uzależnienia

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kodeiny może prowadzić do uzależnienia fizycznego i psychicznego.^{12 13}

Produkty zawierające kodeinę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stwierdzonym obecnie lub w wywiadzie nadużywaniem substancji (w tym narkotyków lub alkoholu) bądź z chorobami psychicznymi (np. ciężka depresja). Nadużywanie lub niewłaściwe stosowanie może spowodować przedawkowanie i/lub zgon.^{14 15}

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie leków zawierających kodeinę z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon.^{16 17}

Ze względu na to ryzyko, jednoczesne stosowanie kodeiny z lekami uspokajającymi powinno być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów, u których zastosowanie innych sposobów leczenia jest niemożliwe. Jeżeli lekarz podejmie decyzję o przepisaniu kodeiny jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę, a leczenie powinno trwać jak najkrócej.^{18 19}

Pacjenci powinni być poddawani ścisłej obserwacji w kierunku występowania objawów przedmiotowych lub podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. Dlatego zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności obserwowania pacjenta pod kątem wystąpienia tych objawów.^{20 21}

Specjalne ostrzeżenia dotyczące dzieci i młodzieży

Istnieją szczególne zagrożenia związane ze stosowaniem kodeiny u dzieci i młodzieży.²²

Okres pooperacyjny

W literaturze medycznej istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i/lub gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu.^{23 24}

Zaburzenia oddychania

Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi.^{25 26}

Czynniki te mogą nasilać objawy toksyczności morfiny. Należy szczególnie kontrolować stan świadomości dziecka (kontakt z otoczeniem) – przed podaniem leku należy sprawdzić, czy u dziecka nie występuje nadmierna lub nieprawidłowa senność.²⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające zachowania ostrożności

Kodeina wymaga ostrożnego stosowania u określonych grup pacjentów ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami oddychania

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z astmą oskrzelową oraz przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Kodeina może nasilać istniejące zaburzenia oddychania, prowadząc do depresji oddechowej.^{29 30}

Działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy może powodować ciężką, zagrażającą życiu depresję oddechową. Ryzyko depresji oddechowej może być zwiększone w przypadku stosowania jednocześnie innych leków oraz przez czynniki farmakogenetyczne.³¹

Kodeina może hamować odruch kaszlowy i z tego powodu nie powinna być stosowana u pacjentów odkrztuszających wydzielinę.^{32 33}

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek

Zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania kodeiny u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Ryzyko przedawkowania produktu leczniczego jest większe u osób z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości.³⁴

U osób z niewydolnością nerek może być konieczne dostosowanie dawki ze względu na możliwość zmniejszonego wydalania metabolitów kodeiny i paracetamolu.³⁵ <sup data-drug="Talvosilen Forte" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Talvosilen forte należy stosować ze szczególną ostrożnością (tzn. z wydłużeniem odstępów pomiędzy dawkami lub w zmniejszonych dawkach) oraz pod kontrolą lekarza w następujących przypadkach: niewydolność hepatocytów (wskaźnik Child-Pugh < 9), przewlekły alkoholizm, ciężka niewydolność nerek (GFR 36

Pacjenci z nadciśnieniem śródczaszkowym

Kodeina może nasilić nadciśnienie śródczaszkowe.³⁷ Należy wziąć pod uwagę depresyjne działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy, w tym wystąpienie depresji oddechowej oraz uspokojenie polekowe w przypadku stwierdzonych lub podejrzewanych patologii wewnątrzczaszkowych, takich jak urazy głowy lub inne uszkodzenia wewnątrzczaszkowe.³⁸

To działanie opioidów na układ nerwowy może także utrudniać ocenę neurologiczną. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z urazami głowy ze względu na możliwość nasilonego hamowania czynności oddechowej i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego.³⁹

Pacjenci z zaburzeniami przewodu pokarmowego

Należy zachować ostrożność u osób z niedrożnością jelit lub ostrymi chorobami w obrębie jamy brzusznej, a także u osób po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego, ze względu na ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki.⁴⁰

U chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego kodeina może wywoływać ostry ból brzucha związany z drogami żółciowymi lub trzustką, któremu zwykle towarzyszą nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych wskazujące na skurcz zwieracza Oddiego.^{41 42}

Zaparcia, które mogą być oporne na leczenie środkami przeczyszczającymi, są działaniem niepożądanym w terapii opioidami i wymagają monitorowania czynności jelit.⁴³

Pacjenci z zaburzeniami układu moczowego

Kodeina zwiększa napięcie mięśniówki gładkiej dróg moczowych i może wywołać napad kolki u pacjentów z kamicą moczową.^{44 45}

Kodeina powoduje skurcz zwieracza pęcherza moczowego i może spowodować zatrzymanie moczu u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego.^{46 47}

Osoby w podeszłym wieku

Szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby i/lub nerek.^{48 49}

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia działań niepożądanych na skutek stosowania produktu leczniczego jest większe niż u pacjentów młodszych. Częstość występowania oraz nasilenie działań niepożądanych można zmniejszyć, stosując najmniejszą możliwą dawkę leczniczą przez najkrótszy możliwy okres.⁵⁰

Inne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Szczególnej ostrożności wymagają również pacjenci z:^{51 52}

• Chorobą Addisona
• Zaburzeniami czynności tarczycy (nadczynność lub niedoczynność)
• Niedoczynnością kory nadnerczy
• Padaczką, ponieważ opioidy mogą obniżać próg drgawkowy⁵³
• Uzależnieniem od alkoholu (ze względu na szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby)⁵⁴
• Osobami nadużywającymi w przeszłości alkoholu i/lub leków⁵⁵

Interakcje z innymi substancjami

Alkohol

W czasie stosowania kodeiny nie należy pić napojów alkoholowych.^{56 57}

Jednoczesne przyjmowanie alkoholu i kodeiny może nasilać depresyjne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.⁵⁸

Kwasica metaboliczna i flukloksacylina

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków zawierających kodeinę i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis), szczególnie u pacjentów z:^{59 60}

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Posocznicą
• Niedożywieniem
• Innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)
• Pacjentami stosującymi maksymalne dawki dobowe paracetamolu

Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.

Inne ostrzeżenia

Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może nasilić dolegliwości.^{61 62}

U osób uprawiających sport produkty zawierające kodeinę mogą powodować pozytywny wynik testów antydopingowych.^{63 64}

Ból neurogenny (ból deaferentacyjny) nie ustępuje po podaniu kodeiny.^{65 66}

U niektórych osób leczenie opioidami, szczególnie przy przewlekłym stosowaniu, może powodować hiperalgezję.⁶⁷

Podczas długotrwałego stosowania opioidów może wystąpić tolerancja na produkt leczniczy lub zmniejszona skuteczność przeciwbólowa.⁶⁸