Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Izofluran

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania izofluranu

Izofluran, jako silny środek do znieczulenia ogólnego, powinien być podawany wyłącznie w odpowiednio wyposażonym miejscu, przez personel z odpowiednim przeszkoleniem i doświadczeniem w postępowaniu ze znieczulonym pacjentem. Konieczne jest stosowanie parowników specjalnie kalibrowanych dla izofluranu, umożliwiających dokładną kontrolę stężenia dostarczanego anestetyku.¹

Depresja krążeniowo-oddechowa

W miarę zwiększania dawki izofluranu i pogłębiania sedacji lub znieczulenia, nasilają się hipotensja i depresja oddechowa. Poziomy znieczulenia przy użyciu izofluranu mogą zmieniać się szybko i łatwo, dlatego należy używać parowników o przewidywalnym przepływie i dostatecznej dokładności lub stosować techniki umożliwiające monitorowanie stężenia produktu w powietrzu wdychanym i wydychanym. Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego i depresji oddechowej może służyć jako wskaźnik głębokości znieczulenia.^{2 3}

Izofluran może powodować depresję oddechową, którą mogą nasilać leki stosowane w premedykacji narkotycznej lub inne środki powodujące depresję oddechową. Należy monitorować czynności oddechowe i wspomagać je w razie potrzeby.^{4 5}

Grupa pacjentów ze szczególnym ryzykiem

Stosowanie izofluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym i w złym stanie ogólnym nie zostało szczegółowo zbadane. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania izofluranu tym pacjentom, rozważając stosowanie mniejszych stężeń. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ciężkim wstrząsem, którzy nie reagują na leczenie lekami wazopresyjnymi.^{6 7}

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Zgłaszano przypadki wystąpienia wydłużonego odstępu QT, związanego z zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes (w wyjątkowych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym). Należy zachować ostrożność podając izofluran pacjentom z ryzykiem wystąpienia wydłużonego odstępu QT.^{8 9}

Niezależnie od podanego anestetyku, utrzymanie prawidłowej hemodynamiki jest istotne dla uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych.^{10 11}

Wpływ na funkcje wątroby

Informowano, że izofluran może powodować uszkodzenie wątroby, od umiarkowanego, przejściowego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych do bardzo rzadkich śmiertelnych przypadków martwicy wątroby. Odnotowano, że uprzednia ekspozycja na halogenowane węglowodorowe anestetyki, zwłaszcza w odstępie krótszym niż 3 miesiące, może zwiększyć ryzyko uszkodzenia wątroby. W przypadku marskości, wirusowego zapalenia wątroby lub innej występującej wcześniej choroby wątroby, należy zastosować inny anestetyk niż anestetyk halogenowy.^{12 13}

Wpływ na funkcje nerek

Izofluran w organizmie człowieka ulega stosunkowo niewielkiemu metabolizmowi. W okresie pooperacyjnym jedynie 0,17% przyjętego izofluranu jest wydalane w postaci metabolitów z moczem. Największe wartości nieorganicznego fluoru w surowicy wynoszą zwykle średnio poniżej 5 mikromol/l i występują około czterech godzin po znieczuleniu, powracając do normy w ciągu 24 godzin. Nie odnotowano objawów uszkodzenia nerek po podaniu izofluranu.¹⁴

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Izofluran znacząco zwiększa mózgowy przepływ krwi przy większych stężeniach znieczulenia. Może wystąpić przejściowe zwiększenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, całkowicie odwracalne poprzez hiperwentylację. Podczas sedacji izofluranem ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) może nieznacznie wzrosnąć. Izofluran należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym. W takich przypadkach potrzebna może być hiperwentylacja.^{15 16}

Izofluran może powodować nieznaczne obniżenie sprawności intelektualnej przez 2-4 dni po znieczuleniu. Niewielkie zmiany nastroju i ich objawy mogą utrzymać się nawet przez 6 dni po podaniu produktu. Należy wziąć to pod uwagę, gdy pacjenci powracają do codziennej aktywności, w tym do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.¹⁷

Wpływ na układ oddechowy

Produkt Aerrane należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których dochodzi do zwężenia oskrzeli, ponieważ może wystąpić u nich skurcz oskrzeli.¹⁸

Ponieważ produkt Aerrane działa drażniąco na błony śluzowe, trudno jest go używać we wziewnym znieczuleniu przez maskę. Podczas indukcji znieczulenia może zwiększyć się wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelikowej, co może spowodować skurcz krtani, szczególnie u dzieci.¹⁹

Zastosowanie u pacjentów z chorobami mięśniowo-nerwowymi

U pacjentów z chorobami mięśniowo-nerwowymi, takimi jak miastenia gravis, może wystąpić zwiększenie uczucia męczliwości mięśni. U tych pacjentów izofluran należy stosować ostrożnie.^{20 21}

Należy zachować ostrożność podczas podawania znieczulenia ogólnego, w tym izofluranu, pacjentom z zaburzeniami mitochondrialnymi.^{22 23}

Izofluran znacznie nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych środków zwiotczających mięśnie, a wpływ ten jest najsilniej wyrażony w przypadku niedepolaryzujących środków zwiotczających.^{24 25}

Hipertermia złośliwa

U osób z predyspozycjami genetycznymi, znieczulenie izofluranem może wywołać zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i zespołu objawów klinicznych zwanego hipertermią złośliwą. Zespołowi temu mogą początkowo towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak:

• sztywność mięśni
• zwiększona częstość rytmu serca
• zwiększona częstość oddechu
• sinica
• zaburzenia rytmu serca
• wahania ciśnienia tętniczego krwi

^{26 27}

Należy pamiętać, że wiele z tych niespecyficznych objawów może się pojawić podczas lekkiego znieczulenia, ostrej hipoksji i innych stanach. Zwiększona ogólna przemiana materii może się również objawiać:

• podwyższoną temperaturą ciała (która może szybko wzrastać w początkowym lub późniejszym okresie, ale zwykle nie jest pierwszą oznaką zwiększonej przemiany materii)
• zwiększonym zużyciem systemu pochłaniania CO2 (gorący pojemnik)

^{28 29}

Może dojść do zmniejszenia wartości pO2 i pH oraz wystąpienia hiperkaliemii i niedoboru zasad. Odnotowano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym związane z izofluranem.^{30 31}

Leczenie obejmuje:

• odstawienie środków wywołujących ten zespół (np. izofluranu)
• dożylne podanie soli sodowej dantrolenu
• zastosowanie leczenia wspomagającego, które zawiera:
  • energiczne postępowanie w celu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała
  • wspomaganie oddychania i krążenia
  • wyrównanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

^{32 33}

Niewydolność nerek może wystąpić później.^{34 35}

Okołooperacyjna hiperkaliemia

Stosowanie wziewnych środków znieczulających wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, skutkującym zaburzeniami rytmu serca oraz zgonami, szczególnie u dzieci i młodzieży w okresie pooperacyjnym. Największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym oraz jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza z dystrofią mięśniową Duchenne’a. Jednoczesne zastosowanie sukcynylocholiny związane było z większością, choć nie ze wszystkimi przypadkami.^{36 37}

U pacjentów tych występowało również znaczne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi oraz w niektórych przypadkach zmiany w moczu wskazujące na mioglobinurię. Pomimo podobieństwa objawów do obserwowanych w hipertermii złośliwej, u żadnego z pacjentów nie wystąpiły objawy lub dolegliwości sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego.^{38 39}

Zaleca się wczesną i zdecydowaną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii i leczenia utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie ocenę w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.^{40 41}

Zastosowanie w położnictwie

Odnotowano zwiększoną utratę krwi u pacjentek poddanych zabiegowi przerwania ciąży, w porównaniu z utratą krwi następującą po znieczuleniu przy użyciu innych środków wziewnych.⁴²

Izofluran rozluźnia mięśnie macicy, dlatego przy operacjach położniczych należy stosować najmniejsze możliwe stężenia produktu.⁴³

Inne ostrzeżenia

W pojedynczych przypadkach podczas stosowania halogenowanych środków wziewnych zawierających grupę -CF2H (tj. desfluran, enfluran i izofluran) odnotowano zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny. Stosowanie prawidłowo nawodnionych pochłaniaczy zapobiega wytworzeniu klinicznie istotnych stężeń tlenku węgla. Pochłaniacze CO2 należy stosować zgodnie z zaleceniami producentów.⁴⁴

Odnotowano rzadkie przypadki bardzo silnego przegrzania, dymu i (lub) samozapłonu w zestawie do znieczulenia podczas podawania produktów leczniczych do znieczulenia ogólnego z tej grupy przez przesuszony pochłaniacz CO2, szczególnie przez zawierający wodorotlenek potasu (np. Baralyme). Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO2 może być przesuszony powinien go wymienić przed rozpoczęciem podawania izofluranu. Kolorowy wskaźnik większości pochłaniaczy CO2 nie zawsze zmienia kolor wskutek wysuszenia. Dlatego też brak wyraźnej zmiany wskaźnika barwnego nie musi oznaczać, że pochłaniacz jest odpowiednio nawodniony. Pochłaniacze CO2 należy wymieniać rutynowo, bez względu na barwę wskaźnika.⁴⁵

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z częstymi powtarzalnymi znieczuleniami

Brak wystarczających danych do stosowania produktu do powtórnych znieczuleń. Tak jak w przypadku wszystkich halogenowych anestetyków, należy zachować ostrożność w przypadku powtórnego znieczulenia w krótkim odstępie czasu.⁴⁶

Pacjenci poddawani dłuższej sedacji

Doświadczenie dotyczące ciągłego podawania przez okres dłuższy niż 48 godzin jest ograniczone. Izofluran należy stosować przez okres dłuższy niż 48 godzin tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.⁴⁷

Dzieci w wieku poniżej 2 lat

Należy zachować ostrożność, stosując izofluran u małych dzieci ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu w tej grupie pacjentów.⁴⁸