Dawkowanie i sposób podawania
Izofluran

Dawkowanie i sposób podawania izofluranu

Izofluran jest substancją stosowaną do anestezji wziewnej, dostępną w formie przezroczystego, bezbarwnego płynu o stężeniu 100%. Dawkowanie i sposób podawania różnią się w zależności od wskazania klinicznego (anestezja ogólna lub sedacja) oraz indywidualnych cech pacjenta. Niezbędne jest precyzyjne kontrolowanie stężenia podawanego izofluranu za pomocą odpowiednich parowników lub urządzeń.¹

Podawanie w anestezji ogólnej

W przypadku wykorzystania izofluranu do anestezji ogólnej, istotne jest właściwe prowadzenie wszystkich etapów znieczulenia, począwszy od premedykacji, indukcji, podtrzymania, aż do wybudzenia pacjenta.²

Premedykacja

Premedykację należy dobierać indywidualnie, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta oraz potencjalnego hamującego wpływu izofluranu na czynność oddechową. Stosowanie leków antycholinergicznych jest opcjonalne, jednak może być szczególnie wskazane podczas indukcji znieczulenia wziewnego u dzieci i młodzieży.³

Indukcja znieczulenia

Podczas indukcji znieczulenia izofluranem, zaleca się początkowe stężenie 0,5%, a następnie stopniowe zwiększanie do 1,5-3,0%, co zwykle pozwala na uzyskanie odpowiedniej głębokości znieczulenia w czasie 7-10 minut. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia odruchu kaszlowego i/lub skurczu krtani podczas wprowadzania do znieczulenia samym izofluranem lub w skojarzeniu z tlenem czy mieszanką tlenowo-podtlenkową, wskazane jest zastosowanie krótko działających barbituranów lub innych środków o podobnym działaniu (np. propofol, etomidat, midazolam).⁴

Należy zaznaczyć, że izofluran nie jest zalecany do stosowania jako wziewny środek do indukcji znieczulenia u niemowląt i dzieci ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak: kaszel, zatrzymanie oddechu, desaturacja, nasilona sekrecja oraz skurcz krtani.⁵

Podtrzymanie znieczulenia

W fazie podtrzymania znieczulenia podczas zabiegu operacyjnego, zalecane stężenie izofluranu wynosi od 1,0% do 2,5% przy jednoczesnym podawaniu mieszaniny podtlenku azotu i tlenu. W przypadku stosowania z czystym tlenem może być konieczne zwiększenie stężenia izofluranu o 0,5% do 1,0%.⁶

Należy pamiętać, że izofluran zmniejsza zapotrzebowanie na środki zwiotczające mięśnie, jednak w razie potrzeby dodatkowego zwiotczenia można zastosować odpowiedni środek zwiotczający.⁷

Istotne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych, gdyż ciśnienie tętnicze wykazuje tendencję do zmian odwrotnie proporcjonalnych do stężenia izofluranu w pęcherzykach płucnych (MAC). Znacząca hipotensja może świadczyć o zbyt głębokim znieczuleniu i wymaga redukcji stężenia wdychanego izofluranu.⁸

Wybudzanie

Aby umożliwić szybkie wybudzenie pacjenta po zabiegu, pod koniec operacji należy zmniejszyć stężenie izofluranu do 0,5%, a podczas zaszywania rany – do wartości jeszcze niższej. Po zakończeniu podawania wszystkich gazów anestetycznych konieczne jest przewentylowanie dróg oddechowych pacjenta 100% tlenem aż do całkowitego wybudzenia.⁹

Podawanie w sedacji w intensywnej terapii

W oddziałach intensywnej terapii izofluran może być stosowany do sedacji pacjentów zaintubowanych lub po tracheotomii z zabezpieczonymi drogami oddechowymi. W takim przypadku podanie odbywa się wyłącznie za pomocą specjalistycznego urządzenia Sedaconda ACD (Anesthetic Conserving Device).¹⁰

Kwalifikacje personelu

Sedacja izofluranem powinna być prowadzona wyłącznie przez fachowy personel medyczny posiadający doświadczenie w postępowaniu z pacjentami wentylowanymi mechanicznie, znający urządzenie Sedaconda ACD oraz farmakodynamikę izofluranu. Personel musi być przeszkolony w zakresie stosowania wziewnych leków znieczulających, a oddział powinien być wyposażony w odpowiedni sprzęt.¹¹

Protokół dawkowania w sedacji

Podczas sedacji do ustalania dawkowania należy stosować kliniczną ocenę głębokości sedacji za pomocą zwalidowanych skal, takich jak skala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale). Niezbędny jest sprzęt do pomiaru dostarczanego i końcowo-wydechowego stężenia izofluranu.¹²

Protokół dawkowania przy sedacji izofluranem obejmuje następujące etapy:

1. Wypełnienie przewodu (priming) – rozpoczynając leczenie, należy wypełnić przewód doprowadzający do urządzenia Sedaconda ACD, podając ze strzykawki bolus automatyczny o objętości 1,2 mL.¹³
2. Dawka początkowa – zalecana początkowa prędkość pompy strzykawkowej wynosi 3 mL/godzinę. Regulacja szybkości przepływu powinna odbywać się stopniowo co 0,5-1,0 mL/godzinę. W celu szybkiego zwiększenia poziomu sedacji można zastosować zaprogramowany bolus 0,3-0,5 mL.¹⁴
3. Dawka podtrzymująca – szybkość pompy strzykawkowej należy dostosować do wentylacji minutowej pacjenta (minute ventilation, MV). Zwiększenie MV zwykle wymaga zwiększenia szybkości przepływu w celu utrzymania wymaganych końcowo-wydechowych stężeń izofluranu i odpowiedniego poziomu sedacji.¹⁵

Typowa prędkość podtrzymująca pompy, przy braku innych leków uspokajających, ale przy jednoczesnym dożylnym podawaniu opioidów, wynosi około 0,4 mL/godzinę na litr MV. Dla pacjenta z MV równą 7 L odpowiada to szybkości przepływu około 3 mL/godzinę. Szybkość przepływu należy dostosować do indywidualnego celu sedacji, z uwzględnieniem wieku i stanu zdrowia pacjenta oraz stosowanych leków uspokajających o działaniu ośrodkowym. W niektórych przypadkach może być wymagana prędkość przepływu do 14 mL/godzinę.¹⁶

Maksymalne zalecane długoterminowe stężenie końcowo-wydechowe izofluranu podczas sedacji wynosi 1,0%. W krótkich okresach (np. podczas zmiany pozycji pacjenta) można stosować stężenie do 1,5% w celu uzyskania głębszej sedacji. Podczas zabiegów na drogach oddechowych, takich jak bronchoskopia, mogą być potrzebne dodatkowe krótko działające leki uspokajające.¹⁷

Monitoring sedacji

W ciągu pierwszych dwóch godzin lub do momentu osiągnięcia i stabilizacji docelowej głębokości sedacji zaleca się częste oceny poziomu sedacji przy użyciu zwalidowanej skali. Następnie głębokość sedacji należy oceniać co najmniej co 4 godziny. U pacjentów z ciągłą blokadą przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, gdzie kliniczna ocena głębokości sedacji jest utrudniona, wartość stężenia końcowo-wydechowego izofluranu ma charakter informacyjny.¹⁸

Minimalne stężenie w pęcherzykach płucnych (MAC)

Wartość MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) izofluranu ulega zmniejszeniu wraz z wiekiem pacjenta. Różni się również w zależności od stosowanego nośnika (100% tlen lub mieszanina z podtlenkiem azotu).¹⁹

²⁰

U noworodków wartość MAC izofluranu w tlenie wynosi 1,6%, dla niemowląt między 1 i 6 miesiącem życia wzrasta do 1,87%, a między 6 i 12 miesiącem życia wynosi 1,80%.²¹

Jeśli jako nośnik stosowana jest mieszanina 50% O₂ i 50% N₂O, wartość minimalnego stężenia izofluranu w pęcherzykach płucnych wynosi około 0,65%.²²

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się stosowanie mniejszych stężeń izofluranu do podtrzymania znieczulenia umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Jest to związane z większą wrażliwością na izofluran u osób starszych.^{23 24}

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie ma konieczności dostosowania dawkowania izofluranu.²⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie ma konieczności dostosowania dawki izofluranu, jednak należy zachować ostrożność u pacjentów z marskością wątroby, wirusowym zapaleniem wątroby lub inną wcześniej istniejącą chorobą wątroby.²⁶

Dzieci i młodzież

Dawkowanie izofluranu w anestezji ogólnej u dzieci i młodzieży powinno uwzględniać odmienne wartości MAC dla różnych grup wiekowych, jak przedstawiono w tabeli. W przypadku stosowania produktu Sedaconda do sedacji, bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci w wieku od 0 do 18 lat nie zostały jednoznacznie określone.²⁷